Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Diagnóstico, Manejo y Tratamiento Actualizado

Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Diagnóstico y Manejo Integral

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) se define como el sangrado que ocurre por encima del ángulo del ligamento de Treitz. Es una emergencia médica frecuente que requiere una intervención rápida y precisa.

Etiología de la Hemorragia Digestiva Alta

Las causas más comunes de HDA incluyen:

• Úlcera Gastroduodenal (UGD): Responsable de aproximadamente el 50% de los casos.
• Varices Gastroesofágicas: Constituyen cerca del 30% de las causas.
• Síndrome de Mallory-Weiss: Desgarro de la mucosa esofágica o gástrica, generalmente asociado a vómitos intensos.

Otras causas menos frecuentes son:

• Gastropatía erosiva
• Gastropatía por prolapso en pacientes alcohólicos
• Neoplasias (tumores)
• Hemofilia y otras coagulopatías
• Lesión de Dieulafoy
• Fístula aortoentérica
• Hemangioma
• Watermelon Stomach (ectasia vascular antral gástrica)
• Gastropatía hipertensiva portal (no varicosa)

Manifestaciones Clínicas de la HDA

La presentación clínica de la HDA puede variar:

• Hematemesis: Vómito de sangre, que puede ser de color rojo rutilante (fresco) o "en posos de café" (sangre digerida).
• Melena: Heces negras, pegajosas y malolientes, resultado de la digestión de al menos 100 cc de sangre que ha permanecido en el tracto digestivo por un mínimo de 14 horas.
• Hematoquezia: Eliminación de sangre roja brillante por el recto, mezclada o no con las deposiciones. Aunque es más común en la Hemorragia Digestiva Baja (HDB), puede presentarse en un 10-15% de los casos de HDA cuando el sangrado es masivo (>1 litro) y el tránsito intestinal es rápido.
• Hemorragia Crónica Silente: Se manifiesta principalmente como anemia ferropénica, sin síntomas evidentes de sangrado.

Antecedentes Relevantes en la Anamnesis

Es crucial indagar sobre los siguientes antecedentes en pacientes con sospecha de HDA:

• Ingesta de AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos).
• Estrés fisiológico (cirugía mayor, traumatismo, quemaduras graves).
• Historia de síndrome ulceroso péptico.
• Enfermedad hepática crónica (cirrosis, hipertensión portal).
• Consumo crónico de alcohol.
• Vómitos previos excesivos (especialmente en el síndrome de Mallory-Weiss).
• Episodios previos de hemorragia digestiva.

Diagnóstico de la Hemorragia Digestiva Alta

El diagnóstico inicial se basa en la evaluación clínica y pruebas de laboratorio:

• Perfil Hematológico: Hemograma completo (hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario).
• Pruebas de Coagulación: Tiempo de protrombina (TP), INR, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
• Grupo Sanguíneo y Factor Rhesus: Esencial para una posible transfusión.
• Creatinina y BUN (Nitrógeno Ureico en Sangre): El BUN puede estar elevado (más de 30 veces el valor normal) en HDA debido a la metabolización de proteínas sanguíneas en el tracto digestivo.
• Electrocardiograma (EKG): Para evaluar la función cardíaca, especialmente en pacientes con comorbilidades.
• Pruebas Hepáticas: Para evaluar la función hepática y detectar hepatopatías subyacentes.

Pruebas Diagnósticas Específicas

• Endoscopia Digestiva Alta: Es la prueba diagnóstica de elección y debe realizarse en las primeras 24 horas. Permite identificar la fuente del sangrado, evaluar su riesgo y aplicar terapia endoscópica.
• Test de Ureasa y Biopsia: Se realizan durante la endoscopia para detectar la presencia de Helicobacter pylori y evaluar la histología de la lesión.

Clasificación Endoscópica de Forrest

Esta clasificación es fundamental para el pronóstico y la probabilidad de recidiva hemorrágica. Va del IA al III:

• Forrest IA: Sangrado activo en chorro arterial (riesgo de recidiva del 55%).
• Forrest IB: Sangrado activo en napa o babeo.
• Forrest IIA: Vaso visible no sangrante.
• Forrest IIB: Coágulo adherido.
• Forrest IIC: Fondo de fibrina.
• Forrest III: Lecho ulceroso limpio y sin sangrado (riesgo de recidiva del 2%).

Estratificación de Riesgo: Escala AIM65

La escala AIM65 es una herramienta útil para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes con HDA. Cada criterio suma un punto:

• Albúmina sérica < 3 g/dL
• INR > 1.5
• Modificación del estado Mental (Glasgow < 14)
• Presión sistólica < 90 mmHg
• Edad > 65 años

Una puntuación más alta indica un mayor riesgo de mortalidad.

Terapia Endoscópica

La endoscopia no solo es diagnóstica, sino también terapéutica. Las opciones incluyen:

• Inyección Directa: De adrenalina (diluida 1:10.000) u otros esclerosantes como monoetanolamina o polidocanol.
• Termocoagulación: Aplicación de calor para cauterizar el vaso sangrante.
• Métodos Mecánicos: Colocación de endoclips o ligadura con bandas elásticas.

Lavado Gástrico

El lavado gástrico a través de una Sonda Nasogástrica (SNG) tiene una sensibilidad del 94% para detectar sangrado activo.

• Si el lavado es bilioso, se descarta sangrado activo.
• Si se encuentran "posos de café" (sangre digerida), indica una HDA no activa en ese momento.

Angiografía

La angiografía permite localizar la extravasación de sangre y realizar embolización. Se reserva para sangrados masivos o cuando el tratamiento endoscópico no ha sido efectivo, requiriendo un sangrado activo superior a 0.5 ml/min para su detección.

Manejo Integral de la Hemorragia Digestiva Alta

El manejo inicial de la HDA es crucial y sigue los principios de reanimación:

• Inicialmente, aplicar el ABC (Vía aérea, Respiración, Circulación).
• Reponer volumen con cristaloides a través de vías venosas periféricas de gran calibre.
• Transfundir Glóbulos Rojos (GR) cuando hay signos de hipovolemia grave o la hemoglobina es inferior a 7 g/dL. El objetivo es mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dL.
• Mantener régimen cero (ayuno) y reposo en cama por un mínimo de 24-48 horas en pacientes con alto riesgo (evaluado con la escala AIM65).

Indicaciones y Contraindicaciones de la Endoscopia

La endoscopia debe realizarse en todo paciente con HDA en las primeras 24 horas, a menos que existan contraindicaciones:

• Contraindicaciones Absolutas:
  • Sospecha de perforación de víscera hueca.
  • Inestabilidad hemodinámica con riesgo vital inminente.
  • Insuficiencia respiratoria grave.
  • Postoperatorio menor a 7 días de cirugía del tracto digestivo superior.
• Contraindicaciones Relativas:
  • Infarto Agudo de Miocardio (IAM) reciente.
  • Aneurisma de aorta torácica.
  • Cirugía toracoabdominal reciente.
  • Falta de colaboración del paciente.

Es importante corregir el INR antes de la endoscopia, idealmente buscando un valor entre 1 y 1.5, pero sin que esto retrase significativamente el procedimiento.

Tratamiento Farmacológico

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fundamentales en el manejo farmacológico:

• Administración de IBP vía intravenosa (EV) después de la terapia endoscópica. El esquema inicial recomendado es Omeprazol 80 mg EV en bolo, seguido de una infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas, o 40 mg cada 8 horas EV.
• Al alta hospitalaria, se debe mantener al paciente con Omeprazol 20 mg cada 24 horas.
• Si es necesario, se debe considerar el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori.
• Es crucial evitar el uso de AINEs y AAS (Ácido Acetilsalicílico) en pacientes con HDA, a menos que sea estrictamente necesario y bajo supervisión médica.

Indicaciones Quirúrgicas en HDA

La cirugía se reserva para situaciones específicas donde otras terapias han fallado o no son aplicables:

• Hemorragia masiva refractaria a las maniobras de reanimación y tratamiento endoscópico.
• No disponibilidad de tratamiento endoscópico o fracaso de dos endoscopias bien realizadas.
• Recidiva hemorrágica con shock.
• Diagnóstico endoscópico de úlcera mayor a 2 cm con alto riesgo de resangrado.
• Presencia de estenosis que impida la terapia endoscópica.
• Perforación de víscera hueca asociada al sangrado.

Tratamientos Específicos para Causas Particulares de HDA

• Síndrome de Mallory-Weiss:
  • La mayoría de los desgarros cierran espontáneamente en menos de 48 horas.
  • Si el sangrado persiste, se puede realizar inyección de adrenalina y/o esclerosante.
  • Se debe evitar el tratamiento térmico.
  • Administrar ranitidina u omeprazol para reducir la acidez gástrica.
• Angiodisplasia del Tracto Digestivo Alto:
  • A menudo se diagnostica después de múltiples endoscopias normales y transfusiones por sangrado crónico.
  • El tratamiento incluye escleroterapia o aplicación local de calor (termocoagulación).
• Lesión de Dieulafoy:
  • Tratamiento endoscópico con termocoagulación o escleroterapia.
  • También se puede realizar ligadura elástica con endoclips.
  • Si hay recidiva hemorrágica, se recomienda "tatuar" la lesión con tinta china para facilitar su localización quirúrgica y considerar cirugía resectiva.