Hemorràgia Digestiva Alta (HDA): Cures d'Infermeria i Diagnòstics

Hemorràgia Digestiva Alta (HDA): Cures d'Infermeria

HDA

Dèficit de Volum de Líquids

• NOC: Balanç Hídric
• NIC: Maneig de la Hipovolèmia

1. Monitoritzar les constants vitals.
2. Avaluar la turgència de la pell i la humitat de les membranes mucoses.
3. Controlar el balanç hídric.
4. Avaluar el temps de reompliment capil·lar.
5. Administrar hemoderivats.
6. Administrar fluidoteràpia.

Risc de Perfusió Gastrointestinal Ineficaç

• NOC: Control del Risc
• NIC: Disminució de l'Hemorràgia Digestiva

1. Mantenir la via aèria permeable.
2. Controlar signes d'hemorràgia franca o oculta.
3. Mesurar el perímetre abdominal.
4. Administrar plasma fresc segons prescripció.
5. Administrar fàrmacs segons procedeixi.

Risc de Xoc (Shock)

• NOC: Severitat de la Pèrdua de Sang
• NIC: Prevenció del Xoc

1. Avaluar signes i símptomes de xoc.
2. Avaluar signes de fallida cardíaca.
3. Monitoritzar constants vitals.
4. Administrar hemoderivats.
5. Monitoratge hemodinàmic.

HDA

Risc/Intolerància a l'Activitat

• NOC: Autocura: AVD (Activitats de la Vida Diària)
• NIC: Maneig de l'Energia

1. Avaluar la resposta del pacient a l'activitat.
2. Fomentar el repòs.
3. Restringir visites en la fase aguda de la malaltia.
4. Administrar fàrmacs segons prescripció.
5. Revisar valors seriats d'enzims hepàtics.
6. Administrar oxigenoteràpia durant l'activitat.

Desequilibri Nutricional: Ingesta Inferior a les Necessitats

• NOC: Estat Nutricional
• NIC: Administració de Nutrició Parenteral Total (NPT)

1. Cures de catèter venós central.
2. Mesures de prevenció d'infecció.
3. Mantenir tècnica estèril per preparar i administrar NPT.
4. Administrar per bomba d'infusió.
5. Controlar signes vitals.

Risc d'Infecció

• NOC: Control del Risc
• NIC: Control d'Infeccions

1. Precaucions estàndard en el contacte directe amb líquids corporals.
2. Conèixer les vies de transmissió (A, E: oral-fecal. B, C, D: líquids orgànics).
3. Administrar medicació segons prescripció.

Risc de Deteriorament de la Integritat Cutània

• NOC: Integritat Tisular: Pell i Membranes Mucoses
• NIC: Vigilància de la Pell

1. Aplicar locions de calamina.
2. Dutxes fresques i banys de bicarbonat.
3. Rascar-se amb els nusos dels dits.
4. Observar la pell.
5. Administrar medicació segons prescripció.

HDA

Dolor Agut

• NOC: Nivell de Dolor - Control del Dolor
• NIC: Maneig del Dolor

1. Valorar la localització, característiques, durada, factors desencadenants del dolor.
2. Observar l'expressió NO verbal del dolor.
3. Proporcionar mesures de benestar NO farmacològiques.
4. Administrar analgèsia.
5. Prendre mesures abans que el dolor sigui molt intens.
6. Valorar regularment l'efecte de l'analgèsia.

Risc de Confusió Aguda - Risc de Caigudes

• NOC: Control del Risc
• NIC: Orientació a la Realitat

1. Detectar irritabilitat, bradipsíquia i somnolència.
2. Fomentar les visites.
3. Implicar el pacient en l'autocura.
4. Proporcionar un entorn tranquil: reduir estímuls.
5. Registrar la ingesta de proteïnes.
6. Administrar ènemes de lactulosa per disminuir la concentració d'amoníac.

• NIC: Prevenció de Caigudes

1. Utilitzar baranes laterals d'alçada i longitud adequada.
2. Col·locar el llit en posició més baixa.
3. Respondre a la demanda d'ajuda ràpidament.
4. Proporcionar mesures de seguretat.

HDA

Risc d'Aspiració

• NOC: Estat Respiratori: Permeabilitat de les Vies Aèries
• NIC: Precaucions per Evitar l'Aspiració

1. Avaluar nivell de consciència.
2. Avaluar reflex tusigen.
3. Avaluar reflex nauseós i capacitat de deglutir.
4. Comprovar la col·locació de la SNG (Sonda Nasogàstrica).

Coneixements Deficients

• NOC: Coneixement: Procés de la Malaltia / Procediments Terapèutics
• NIC: Ensenyament del Procés de la Malaltia

1. Planificar reinici de l'activitat segons tolerància.
2. Fomentar seguir una dieta equilibrada.
3. Insistir amb el perill de l'automedicació.
4. Identificar signes i símptomes d'agreujament de la malaltia hepàtica.