Guia de Sobredentures sobre Implants: Clínica i Tècnica

Introducció a les Sobredentures (SD)

La sobredentura (SD) és el tractament d’elecció en pacients desdentats totals, independentment de les circumstàncies clíniques, la densitat òssia o els desitjos dels pacients. Segons la Llei de Wolff, l’os es remodela en funció de les forces que suporta; un canvi en la funció de l’os comporta una variació en l’arquitectura interna i la configuració externa.

Problemes anatòmics en el pacient desdentat

• Reducció de l’amplada i l’alçada de l’os.
• Mobilitat de la pròtesi dental (pd).
• Augment de la sensibilitat.
• Disminució de la mucosa queratinitzada adherida (la més resistent).
• Reducció del gruix de la mucosa superficial i aparició d’úlceres.
• Insercions musculars i elevació posterior de la pròtesi.
• Parestèsia i major risc de fractura mandibular.
• La llengua intervé més en la masticació i augmenta de tamany.

Efectes negatius de la pròtesi convencional (PC)

• Menor força de mossegada i eficàcia masticatòria.
• Problemes de retenció, estabilitat i dificultats en la parla o el somriure.
• Descontentament general i efectes psicològics.
• Trastorns gastrointestinals (major ús de fàrmacs).
• Restricció en la varietat d’aliments i disminució de la ingesta d’aliments sans.
• Reducció de l’esperança de vida.

Avantatges i desavantatges de la sobredentura

Avantatges de la SD

• Manteniment de l’os alveolar i de l’estètica facial.
• Establiment i manteniment de la dimensió vertical (DV).
• Millora de la fonètica, l’oclusió, l’estabilitat i la capacitat masticatòria.
• Millora de la retenció i la salut psicològica.

Desavantatges de la SD

• Major espai per altura coronària (EAC).
• Necessitat de més manteniment a llarg termini.
• Possible pèrdua d’os posterior.

Indicacions principals

• Portadors de pròtesi convencional mandibular (sempre indicat).
• Portadors de pròtesi convencional maxil·lar (segons el cas).
• Pròtesis parcials amovibles amb biomecànica desfavorable.
• Grans reabsorcions maxil·lars.

Quan és preferible la SD i no la pròtesi fixa (PF)?

Es prefereix la sobredentura quan es requereix suport al llavi, existeix una discrepància esquelètica o una excessiva distància intermaxil·lar.

Conceptes fonamentals: Retenció, Suport i Estabilitat

• Retenció: Força vertical necessària per desallotjar la pròtesi.
• Suport: Grau de moviment vertical de la pròtesi cap al teixit.
• Estabilitat: Resistència a les forces horitzontals sobre la pròtesi.

Els ancoratges han de permetre el moviment durant l’activitat funcional i facilitar l’extracció de la pròtesi.

Elecció del sistema retentiu

L’elecció depèn del muntatge de les dents, la biomecànica de la pròtesi i el grau de paral·lelisme.

Ancoratges axials vs. Barres

• Ancoratges axials: Situats en l’eix principal dels implants (ex. Locators). Són més econòmics, indicats per a dents sobre la cresta i espais reduïts.
• Ancoratges de barra: Feruritzen els implants. Tenen un cost més elevat i requereixen més espai protètic, però ofereixen més retenció.

Indicacions de la barra

Indicada quan les dents estan fora de la cresta, en el maxil·lar superior (sempre), davant d'antagonistes naturals, implants divergents o curts, crestes molt reabsorbides o per evitar l’extrusió de dents antagonistes (com en la Síndrome combinada de Kelly: arcada superior edèntula i Kennedy I inferior).

Tipus d'ancoratges axials

Junta tòrica

• Junta tòrica elàstica: Dins l’encapsulador metàl·lic; es doblega oposant resistència i torna a la forma original.
• Poste metàl·lic i encapsulador metàl·lic (per facilitar la substitució).

Locators

Funcionen amb un sistema de mascle a la pròtesi i femella a l’implant (al revés que la junta tòrica). L’alçada del Locator ha de sobresortir 1 mm per sobre de la geniva. Cal corregir implants molt angulats.

Procediment directe en boca per a Locators:

1. Muntatge del Locator sobre els implants i col·locació de l’encapsulador.
2. Realització de forats a la pròtesi amb via de sortida per lingual per a la resina.
3. Aplicació de resina sobre l’encapsulador i la pròtesi.
4. Oclusió del pacient mentre fragua.
5. Poliment de l’excés de resina.
6. Col·locació de les gomes definitives.

Tipus de barres i característiques

• Ackerman: Rodona, amb cavallets metàl·lics. Per a arcades corbades sense espai protètic. Risc d’hiperplàsia de geniva.
• Hader: Circular, l’extensió toca la geniva. Cavallets de plàstic. Per a genives irregulars i Síndrome de Kelly.
• Dolder: Ovalada (PA4) o en U invertida (PA5). Menys usades, no s’adapten bé a la geniva. Per a maxil·lars quadrats.
• Fresades: Per a grans reabsorcions. Parets paral·leles que ofereixen fricció i molta estabilitat (sensació de pròtesi fixa).

Requisits de les barres

• Paral·leles a l’eix de rotació de l’ATM i sobre la cresta.
• Distància mínima entre implants: 7 mm. Longitud màxima: 23 mm.
• Separació de la geniva: 2 mm en Ackerman i Dolder (higiene); contacte lleuger en Hader i fresades.
• Cavallet metàl·lic: Muntatge en boca (SD implantomucosubstentada inferior).
• Cavallet de plàstic: Muntatge al laboratori (SD inferior i totes les superiors).

Classificació de les Sobredentures Mandibulars

Es classifiquen segons el suport (Implantomucosubstentada - IMS o Implantosubstentada - IS) i el nombre d’implants (posicions A, B, C, D, E).

• SD 1: 2 implants (B, D). Sense barra. IMS. Econòmica i fàcil de netejar.
• SD 2: 2 implants (B, D) amb barra. IMS. Risc d’hiperplàsia.
• SD 3: 3 implants amb barra. IMS. Més comoditat. SD 3-A (A, C, E) o SD 3-B (B, C, D).
• SD 4: 4 implants (A, B, D, E) amb barra. IS. Voladís distal de 10 mm. Per a anatomies desfavorables.
• SD 5: 5 implants (A, B, C, D, E) amb barra. IS. Voladís de 15 mm. Màxima estabilitat i sensació de pròtesi fixa.

Sobredentures Maxil·lars

Presenten reptes per la menor densitat òssia i forces laterals desestabilitzants. No es recomanen implants independents ni voladissos.

• IMS: 4-6 implants amb barra rígida sense voladís. Inclou paladar.
• IS: 7 a 9 implants amb barra rígida. Sensació de pròtesi fixa, sense paladar. Indicada en parafuncions.

Protocol Clínic Pas a Pas

1. 1a cita: Impressió preliminar, desemmuntatge de pilars de cicatrització i presa de mides amb cubeta tancada. El laboratori fabrica la cubeta individual.
2. 2a cita: Impressió definitiva amb cubeta oberta i implants ferulitzats (FRI). Ús de godiva per delimitar límits.
3. Al laboratori: Buidat, registre d’oclusió i comprovació de la ubicació dels implants.
4. 3a cita: Registres i comprovació del FRI.
5. 4a cita: Prova de dents (estètica, oclusió, color, línia mitja).
6. Al laboratori: Fabricació de la barra segons la prova de dents.
7. 5a cita: Prova de la barra i prova de Sheffield (passivitat).
8. 6a cita: Prova de barra amb dents. Si és correcte, s’acaba la resina al laboratori.
9. 7a cita: Muntatge final de la barra i la sobredentura.
10. 8a cita: Revisió i ajustos.

Nota: Amb l'escàner intraoral, es col·loquen els scanbodies a la primera cita per prendre mides digitals.