Guia per a la Presa de Dades en la Pràctica Clínica

Presa de Dades en la Pràctica Clínica

Perills i Limitacions

Per part del metge:

• Desinterès i rutina
• Petulància
• Idees preconcebudes
• Pressió assistencial
• Falta de coneixement i estudi

Per part del pacient:

• Xerrameca
• Manca de sinceritat
• Subjectivitat
• Desconfiança

Tipus de Classificacions

1. Biogràfica o tradicional: La història cronològica del malalt. Important en la primera visita.
2. Orientat per problemes: En funció dels problemes del pacient, actius o inactius.
3. Protocolaritzat o seguint una pauta estàndard:
   • Història escrita pel pacient o autoqüestionari.
   • Computeritzada pel metge, millor per malalties multisistèmiques.

Protocol

Les tres preguntes clàssiques:

• Què li succeeix? Símptoma principal.
• Des de quan li passa? Cronologia, patologia aguda vs. crònica, progressió i afectació general.
• A quin motiu ho atribueix? Fomentar la comunicació.

Descripció de la Malaltia Actual

La malaltia que ocasiona l'ingrés. Buscar els principals símptomes i el seu caràcter. Dades a recollir:

• Forma d'inici i cronologia. Duració i progressió.
• Localització i irradiació.
• Característiques, intensitat i factors desencadenants.
• Factors agreujants i atenuants i símptomes acompanyants.

Deixar que el pacient expliqui els símptomes amb les seves paraules.

Relació amb la Funció Fisiològica

Objectivar la repercussió de la malaltia sobre el comportament físic, psíquic, sexual, laboral i familiar. Observar si s'ha modificat el tipus de vida i l'estat general. Conèixer l'actitud del pacient davant la malaltia.

Dades Aportades pel Malalt

Possibles visites a altres metges, diagnòstics, tractaments i proves complementàries.

Proves complementàries:

Identificar dades patològiques, valorar la repetició de proves. Ajuden en l'exploració física i l'interrogatori.

Medicacions:

Conèixer la medicació prèvia per identificar possibles complicacions i causes iatrogèniques.

Revisió de Sistemes i Aparells

Estat general:

• Astènia, pèrdua o increment de pes, febre, pèrdua d'alçada.

Pell:

• Canvis a la pigmentació, urticària, xantomes, prurit, canvis en la distribució i qualitat del cabell i les ungles.

Cap i coll:

• Cefalees, aparició de zones inflades, rigidesa.

Ulls:

• Pèrdua de visió, ulleres, diplopia (v. doble), escotomes (zones cegues), infecció, inflamació conjuntival.

Oïda:

• Pèrdua d'audició, infecció, dolor, tinnitus (brunzits), vertigen.

Boca:

• Sequedat, dolor, infecció, úlceres, canvis a la dentició, alteracions de la deglució.

Nas:

• Sequedat, hemorràgies, dolor, obstrucció, alteracions de l'olfacte.

Mames:

• Galactorrea, abultaments, dolor, infecció.

Respiratori:

• Tos, dolor, esput, asma, dispnea, hemoptisi, cianosi, ortopnea, dispnea paroxística nocturna.

Cardíac:

• Angina, síncope, palpitacions...

Vascular:

• Claudicació, flebitis, úlceres, obstruccions d'artèries i venes, edemes.

Gastrointestinal:

• Increment de la gana, anorèxia, nàusees, vòmits, melenes, pirosis, intolerància a les grasses, dolor abdominal, diarrea, restrenyiment, canvis recents a l'hàbit intestinal, hemorroides, hernies, icterícia.

Aparell renal i urinari:

• Disúria (dolor), pol·laciúria (micció freqüent durant el dia), hematúria, incontinència, nictúria (síndrome prostàtica), infeccions.

Genital:

• Hemorràgia, metrorràgia, dispaurèmia, potència sexual, úlceres.

Aparell musculoesquelètic:

• Dolor, rampes, cansament, traumatismes, episodis d'artritis aguda, dolor d'esquena.

Hematològic:

• Anèmia, sagnat, hematomes, transfusions.

Endocrí i metabòlic:

• Canvis de pes, diabetis, alteracions de la temperatura, polidípsia.

Sistema nerviós:

• Cefalees, mareig, convulsions, hemiplegia, tremolors, coordinació, alteracions sensitives, dolor, rampes, problemes motors, alteracions de la memòria.

Comportament:

• Ansietat, alteracions de la son, depressió, retard mental, intent de suïcidi.

Antecedents Personals

Dades generals bibliogràfiques:

• Edat, lloc de naixement, professió (molt important), procedència (malalt derivat d'altre centre o metge).

Antecedents mèdics:

• Naixement i infància, sofriment fetal, malalties perinatals, alteracions en el creixement, alimentació.

Infeccions, Al·lèrgies i Vacunacions

Conèixer l'existència de patologia vírica, respiratòria. El coneixement d'al·lèrgies, transfusions prèvies i vacunacions condicionaran futures pautes terapèutiques.