Guia de Diagnòstics d'Autonomia, Cures Intensives i Protocols CDC

Diagnòstics d’Autonomia i Intervencions

Suplència total higiene i protecció de pell i mucoses:

Intervencions:

• Protocol d’higiene malalt immobilitzat i sedat
• Prevenció i protecció d’úlceres corneals, bucals i nasals
• Prevenció d’úlceres per pressió

Suplència total per a la mobilització i manteniment d’una bona postura:

Intervencions:

• Mobilització passiva i alineació adequada
• Prevenció de contractures i deformitats
• Canvis posturals, massatges si tolera

Suplència total per a l’eliminació intestinal:

Intervencions:

• Estimulació de l’eliminació intestinal
• Massatge abdominal

Suplència total per mantenir la temperatura corporal:

Intervencions:

• Ús dels mitjans físics

Suplència total per mantenir la seguretat de l’entorn/evitar perills:

Intervencions:

• Prevenció/protecció de lesions i traumatismes (Barreres, sujeccions)
• Disminució dels efectes de privació i sobreestimulació de l’entorn

Estimulació Sensorial en el Coma

• Auditiva: orientació verbal, música, etc.
• Visual: fotografies, objectes personals, persones conegudes
• Olfactòria: olors
• Gustativa: solucions dolces, salades, col·lutoris, etc.
• Tàctil: agafar la mà, aplicar cremes, calor, etc.
• Cinestèsica: moviments articulars, canvi de postura, etc.

Estimulació Sensorial en el Coma: Respostes

• Auditiva: reacció d’ensurt, seguiment visual
• Visual: parpelleig, seguiment visual, etc.
• Olfactòria: gesticulacions, llagrimeig, etc.
• Gustativa: salivació, deglució, etc.
• Tàctil: localització, retirada, canvi de postura
• Cinestèsica: espasticitat, resposta ordres

PIC (Pressió Intracranial)

• Volum LCR
• Volum sanguini cerebral
• Volum cerebral

Pressió de Perfusió Cerebral (PPC)

PPC = PAM - PIC

• Valor normal: 80-100 mmHg
• 50 mm Hg: flux mínim
• 30 mmHg o inferior: Hipòxia neuronal, mort cel·lular

Síndrome d’Hipertensió Cerebral

• Valor normal: 0-15 mmHg
• >15 mmHg: Hipertensió

Clínica (Signes Primers)

• Alteració del nivell de consciència
• Cefalea
• Hemiparèsia contralateral
• Alteracions visuals (visió borrosa, diplopia)
• Pupil·les dilatades unilateral

Clínica (Signes Tardius)

• Coma
• Cefalea intensa i vòmits
• Edema papil·lar
• Pupil·les dilatades i fixes bilateral
• Tríada de Cushing i respiració irregular
• Postura de decorticació i descerebració
• Flacidesa muscular
• Hipertèrmia

Tractament

Objectiu: Reduir el volum d’un o més components de la cavitat intracranial

• Diürètics osmòtics (Hiperosmolars): Extracció de l’aigua del teixit edematitzat, efecte ràpid
• Furosemida: Reducció de l'edema cerebral i la PIC
• Barbitúrics: Disminueixen el metabolisme
• Esteroides i anticonvulsius

Cirurgia Cardíaca

Tipus d’Intervenció

• Intervenció coronària percutània
• Cateterisme
• Revascularització coronària
• Valvuloplàstia
• Pròtesi valvular mecànica/biològica (Esternotomia amb o sense CEC)

Etapa Preoperatòria

Entrevista:

• Hàbits
• Estat emocional
• Coneixements sobre intervenció
• Comprensió de la informació rebuda
• Informació que vol rebre
• Escoltar preguntes i dubtes que formulen
• Identificar ansietat/temor

Exploració física:

• Signes vitals
• Polsos perifèrics
• Edemes
• Pes/talla
• Estat nutricional i de la pell

Etapa Preoperatòria: Ansietat/Temor

Ansietat relacionat amb la intervenció del cor, al dolor, ingrés a UCI, i als resultats/seqüeles imprevistes

CR: Manifesta les seves preocupacions i pors i està més tranquil/la després de la informació rebuda

Intervencions Infermeres

• Programa d’informació:
  • Despertar a la UCI
  • Sensacions que pot experimentar
  • Alarmes, renous
  • Activitat assistencial i pautes indicades
  • Fisioteràpia respiratòria
  • Visites familiars
  • Trasllat a la unitat
• Programa d’educació:
  • CR: Demostra com fer els exercicis respiratoris, com subjectar-se la ferida
  • Contesta preguntes sobre coneixements
  • Ensenyar com emprar l’espiròmetre
  • Ensenyar com subjectar-se la ferida

Avantatges de la Mobilització Precoç

Protocols Center for Disease Control and Prevention (CDC)

Reduir la incidència de les complicacions infeccioses relacionades amb l’ús de catèters venosos centrals

Recomanacions:

• Categoria IA: Ampliament recomanada per a la implantació i fonamentada per estudis experimentals, clínics i/o epidemiològics.
• Categoria IB: Ampliament recomanada per a la implantació i fonamentada per alguns estudis experimentals, clínics i/o epidemiològics, així com un sòlid raonament teòric.
• Categoria IC: Requerides per les reglamentacions, normes i estàndards estatals o federals de EEUUII.
• Categoria II: Aconsellada. Raonament teòric
• Sense recomanació: Controvèrsia. No consens
• Categoria II: Aconsellada per a la implantació i fonamentada per estudis clínics o epidemiològics, o per algun raonament teòric
• Sense recomanació: Pendent de resoldre. Controvèrsia. Proves insuficients. No consens en relació a la eficàcia

Mesures Generals

• Formació professionals
• Vigilància
• Higiene de les mans
• Tècnica d'inserció
• Cures del punt d’inserció, canvi d’apòsit i administració de fluids
• Manteniment i canvi de catèter

Circulació Extracorpòria “By-Pass Cardiopulmonar”

Sistema extracorpòri mitjançant bomba que permet detendre el batec cardíac i mantindre la circulació i oxigenació perifèriques al marge del cor

Efectes de la CEC

• Baix flux sistèmic arterial com a conseqüència dels fàrmacs anestèsics i diürètics emprats per eliminar l’excés de líquids
• Hipotèrmia provocada per disminuir la demanda d’oxigen tisular que associada a fluxos baixos condueix a vasoconstricció amb hipoperfusió tisular
• Aturada cardíaca amb infusió solució cardioplègica (alt contingut en K)
• Disminució de la contractilitat i distensibilitat ventricular
• Agressió quirúrgica
• Afectació del miocardi (hipòxia/isquèmia)
• Anticoagulació
• Rerperfusió!!!

Complicacions Immediates

• Hipotensió secundària a hipovolèmia per hemorràgia insuficient aport IV, vasodilatació perifèrica (recalentament pacient, drogues, taponament cardíac
• Baix GC
• Taponament cardíac
• Hipertensió secundària al dolor i a l’ansietat
• Hemorràgia Drenatges!! > 300 ml/hora, hipotensió, inestabilitat hemodinàmica Quiròfan
• Arítmies secundària a la isquèmia i manipulació quirúrgica
• Insuficiència respiratòria secundària a hipoventilació (narcòtics, dolor, fatiga, immobilitat
• Vesament pericàrdic
• Oligúria. Poliúria. FRAACVA secundàri a embòlia
• Tamany i reacció pup.pilar. Paràlisi o parèsia extremitats. Visió borrosa. Nivell de consciència. Mareig

CVC per Via Perifèrica

• Inserit per infermeria
• Vena basílica/cefàlica i zona antecubital
• Mínimes complicacions durant la inserció
• Introducció suau
• Indicar pacient que giri el cap a la zona d’inserció

CVC No Tunelitzat

• Inserit pel metge.
• Via subclàvia: Còmode risc de pneumotòrax risc de punxar artèria
• Via jugular: tècnica fàcil, poques complicacions durant la inserció incòmode per al pacient, difícil de fixar major possibilitat d’infecció
• Via femoral: fàcil accés risc punxar artèria femoral dificulta la mobilitat del pacient moltes possibilitats d’infecció

CVC Tunelitzat

• Tractaments de llarga durada
• Tunelitzat a través de teixit subcutani.
• Zona d’inserció amb punts de sutura aniguet de Dacron (sujecció subcutània del catèter)
• Implantació i retirada quirúrgica

Reservori Implantat

• Catèter inserit a la jugular o a la subclàvia
• Tunelitzat davall teixit subcutàni tractaments llargs/intermitents habitualment agressius

Protocols CDC

Mesures Generals: Formació

• Educar i formar als professionals sanitaris sobre: indicacions, procediments d’inserció i manteniment i mesures de control de la infecció (IA)
• Avaluar periòdicament els coneixements i el compliment en els professionals que inserten i manejen CIV (IA)
• Garantir a les UCI, dotació adequada de personal (IB)
• Designar personal capacitat per supervisar als nous, menys experts professionals (IA)

Mesures Generals: Vigilància

• Vigilar la zona d’inserció dels catèters, visualment o al tacte sobre l’apòsit (IB)
• Retirar l’apòsit en cas de sensibilitat a la zona, febre (IB)
• Animar als pacients a comunicar qualsevol canvi
• Enregistrar nom del professional, data i hora inserció i retirada (inclòs canvis d’apòsit)(RII)

Mesures Generals: Higiene Mans

• Garantitzar el rentat de mans abans i després de:
  • Tocar zona d’inserció
  • Inserir el catèter
  • Canviar, reparar o colocar un apòsit
• No tocar la zona d’inserció després de l’aplicació de l’antisèptic (excepte tècnica asèptica)

Mesures Generals: Tècnica I

• Valorar el lloc d’inserció recomanat per reduir les complicacions infeccioses davant les mecàniques
• Puncionar la vena subclàvia abans de la jugular o la femoral (IA)
• Mantindre tècnica asèptica durant la inserció i cures del catèter
• Guants estèrils per vies centrals (IA)
• Guants estèrils per canviar els apòsits de les vies (IC)
• Desinfectar la pell abans de la inserció amb:
  • Clorhexidina 2% PI o alcohol de 70º (IA)
• Deixar que l’antisèptic s’eixugui a l’aire
• Deixar la PI al menys 2 min o més fins que s’eixugui (IB)
• No aplicar dissolvents (èter o acetona) al punt de la inserció o durant els canvis d’apòsits (IA)
• No emprar per rutina el tall de la pell per inserir els catèters (IA)

Mesures Generals: Canvis Apòsit

• Apòsit estèril de gasa o transparent i semipermeable (IA)
• Canviar els apòsits regularment cada dos dies (gasa), cada 7 (transparents) i SEMPRE que estigui humit, desferrat i romput (IB)
• No pomades, ni gels, ni solucions ATB (IA)

Mesures Generals: Canvis Fluïds

• Canviar NP cada 24 h (IB)
• Canviar sang i derivats a les 4 h (RII)

Mesures Generals: Punts d’Injecció

• Netejar el punt d’injecció amb alcohol 70% o PI abans (IA)
• Protegir els accessos que no s’emprin (IB)
• Netejar amb antisèptic qualsevol accés al sistema i emprar equips estèrils (IB)

Mesures Generals: Manteniment i Canvi

• Retirar el més aviat possible si no es necessita (IA)
• No canviar rutinàriament els CVC (IB)
• Netejar amb antisèptic qualsevol accés al sistema i emprar equips estèrils (IB)