Guía de Controles de Salud Infantil: De 2 Meses a 6 Años

2 MESES

Anamnesis Remota:

Lactante menor de 2 meses, acude a control en brazos de su madre de … años quien refiere vive junto a… Alimentación LME durante el día.

Anamnesis Próxima:

Lactante activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Alimentación LME. Score IRA, Edimburgo, vacuna primera dosis, se entrega IC para cx pelvis.

Examen Físico:

• Cabeza: Normocéfalo, fontanela bregma 2x2, lambda: 2x2.
• Cara: Simétrica, rosada, piel hidratada, conjuntivas permeables, rosadas e hidratadas, nariz tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, pabellón auricular con buena higiene, conductos auditivos permeables.
• Labios y mucosas rosadas e hidratadas, lengua algorra, dentadura (-).
• Cuello simétrico, tórax simétrico, piel rosada, hidratada, expansión pulmonar normal, sin presencia de adenopatías.
• Abdomen: Simétrico, (BDI) piel indemne, buena higiene e hidratado.
• Columna y dorso: Piel rosada e hidratada.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+), BCG presente brazo izquierdo.
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, buena higiene.
• Deposiciones: (+), Diuresis: (+).

Diagnóstico:

Control sano sin alteración, score IRA 0 puntos, Edimburgo normal 3 puntos, nutrición:

Tratamiento:

Fomentar LME, próximo control (3 meses) con médico, vacunas pentavalente, polio oral y neumocócica conjugada, RX pelvis para próximo control (3 meses).

Plan:

Educación sobre baño diario, aseo genital, vacunas y cuidados post vacunación, evitar cambios bruscos de temperatura, seguir con la administración de las vitaminas S.I.M en el examen.

4 MESES

Anamnesis Remota:

Lactante menor, de 2 meses, acude a control en brazos de su madre de … años quien refiere vive junto a… Alimentación LME durante el día.

Anamnesis Próxima:

Lactante menor activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Alimentación LME. Pauta breve, score IRA, Massie Campbell (guía de anticipatoria de accidentes), vacunación 2da dosis.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela bregma 2x2.
• Cara: Simétrica, rosada, piel hidratada, conjuntivas permeables, rosadas e hidratadas, nariz tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, pabellón auricular con buena higiene, conductos auditivos permeables.
• Labios y mucosas rosadas e hidratadas, lengua algorra, dentadura (-).
• Cuello simétrico, tórax simétrico, piel rosada, hidratada, expansión pulmonar normal, sin presencia de adenopatías.
• Abdomen: Simétrico, (BDI) piel indemne, buena higiene e hidratado.
• Columna y dorso: Piel rosada e hidratada.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+), BCG presente brazo izquierdo.
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, buena higiene.
• Deposiciones: (+) Diuresis: (+).

Diagnóstico:

Control sano sin alteración, score IRA 0 puntos, pauta breve normal, nutrición:

Tratamiento:

LME, próximo control (5 meses) con nutricionista, vacunas pentavalente, polio oral y neumocócica conjugada 2da dosis.

Plan:

Educación prevención de accidentes, LME, evitar exponerlo al sol, uso de bloqueador, higiene bucal, baño diario y aseo genital, evitar cambios bruscos de temperatura, vacuna del 4º mes, cuidados post vacunación.

*EN EL EXAMEN FÍSICO: MEDIR, PESAR, MEDIR PC, VALORAR REFLEJOS*

6 MESES

Anamnesis Remota:

Lactante menor de 2 meses, acude a control en brazos de su madre de … años quien refiere vive junto a… Alimentación LME durante el día.

Anamnesis Próxima:

Lactante menor activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Alimentación LME, Edimburgo, RX de pelvis normal o anormal.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela bregma 2x2.
• Cara: Simétrica, rosada, piel hidratada, conjuntivas permeables, rosadas e hidratadas, nariz tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, pabellón auricular con buena higiene, conductos auditivos permeables.
• Labios y mucosas rosadas e hidratadas, lengua algorra, dentadura (-).
• Cuello simétrico, tórax simétrico, piel rosada, hidratada, expansión pulmonar normal, sin presencia de adenopatías.
• Abdomen: Simétrico, (BDI) piel indemne, buena higiene e hidratado.
• Columna y dorso: Piel rosada e hidratada.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+), BCG presente brazo izquierdo.
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, buena higiene.
• Deposiciones: (+) Diuresis: (+).

*OJO DERMATITIS DEL PAÑAL*

Diagnóstico:

Control sano sin alteración, score IRA 0 puntos, Edimburgo, nutrición:

Tratamiento:

IME, baño diario, aseo bucal. Próximo control (8 meses) con enfermera, vacunas pentavalente, polio oral y neumocócica conjugada 3ra dosis, se entrega pauta riesgos en el hogar, se entrega material educativo CHCC “Acompañándote a Descubrir” 1 pack 3.

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, educación sobre las vacunas y cuidados post vacunación, prevención de accidentes.

8 MESES

Anamnesis Remota:

Lactante menor alerta, acude a control de los 8 meses, en brazos de su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Lactante menor activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Alimentación LME + 1 comida, EEPD, SCORE IRA.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela bregma 2x2.
• Cara: Simétrica, rosada, piel hidratada, conjuntivas permeables, rosadas e hidratadas, nariz tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, pabellón auricular con buena higiene, conductos auditivos permeables.
• Labios y mucosas rosadas e hidratadas, lengua algorra, dentadura (-).
• Cuello simétrico, tórax simétrico, piel rosada, hidratada, expansión pulmonar normal, sin presencia de adenopatías.
• Abdomen: Simétrico, (BDI) piel indemne, buena higiene e hidratado.
• Columna y dorso: Piel rosada e hidratada.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+), BCG presente brazo izquierdo.
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, buena higiene.
• Deposiciones: (+) Diuresis: (+).

Diagnóstico:

Control sano sin alteración, EEDP normal (puntaje), nutrición:

Tratamiento:

LME, baño diario, aseo bucal. Próximo control (12 meses) con enfermera, LME + 2 comidas + postre. Incorporar huevos y legumbres en la dieta, se entrega CD rojo “Crece Contigo”.

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, educación sobre las vacunas y cuidados post vacunación, prevención de accidentes, médico S.O.S.

12 MESES

Anamnesis Remota:

Lactante mayor alerta, acude a control del año, en brazos de su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Lactante mayor activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Pauta breve, score IRA, MASSIE CAMPBELL.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela bregma 2x2.
• Cara: Simétrica, rosada, piel hidratada, conjuntivas permeables, rosadas e hidratadas, nariz tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, pabellón auricular con buena higiene, conductos auditivos permeables. Labios y mucosas rosadas e hidratadas, lengua algorra, dentadura (-).
• Cuello simétrico, tórax simétrico, piel rosada, hidratada, expansión pulmonar normal… sin presencia de adenopatías.
• Abdomen: Simétrico, (BDI) piel indemne, buena higiene e hidratado.
• Columna y dorso: Piel rosada e hidratada.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+).
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, buena higiene.
• Deposiciones: (+) Diuresis: (+).

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano normal, pauta breve, score IRA 0 puntos, Massie Campbell, nutrición:

Tratamiento:

LP fortificada 26% 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (18 meses) con enfermera, vacunas pentavalente, polio oral y hepatitis B.

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, educación sobre las vacunas y cuidados post vacunación, prevención de accidentes.

18 MESES

Anamnesis Remota:

Lactante mayor alerta, acude a control del año 6 meses, en brazos de su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Lactante mayor activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela bregma 2x2.
• Cara: Simétrica, rosada, piel hidratada, conjuntivas permeables, rosadas e hidratadas, nariz tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, pabellón auricular con buena higiene, conductos auditivos permeables. Labios y mucosas rosadas e hidratadas, lengua algorra, dentadura (-).
• Cuello simétrico, tórax simétrico, piel rosada, hidratada, expansión pulmonar normal, sin presencia de adenopatías.
• Abdomen: Simétrico, (BDI) piel indemne, buena higiene e hidratado.
• Columna y dorso: Piel rosada e hidratada.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+).
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, buena higiene.
• Deposiciones: (+) Diuresis: (+).

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano sin alteración, nutrición:

Tratamiento:

LPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (2 años) con enfermera.

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, educación sobre las vacunas y cuidados post vacunación, prevención de accidentes.

2 AÑOS

Anamnesis Remota:

Preescolar alerta, acude a control de los 2 años, caminando con su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Preescolar activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Pauta breve y derivación dental.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela cerrada, mucosas hidratadas, conjuntivas rosadas, dentadura (-), lengua algorra, pabellón auricular (+), buena higiene.
• Cuello normal, clavículas simétricas, botón mamario presente, ANDI.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+), BCG presente brazo izquierdo.
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales: Con fimosis fisiológica, patrón eliminación (N) aún no controla esfínter, en buenas condiciones higiénicas.

*OJO DERMATITIS*

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano sin alteración, pauta breve, nutrición:

Tratamiento:

LPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (3 años) con enfermera, derivación dental.

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, prevención de accidentes.

3 AÑOS (TEPSI)

Anamnesis Remota:

Preescolar alerta, acude a control de los 3 años, caminando con su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Preescolar activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. PAUTA BREVE, TEPSI Y DERIVACIÓN DENTAL.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, fontanela cerrada, mucosas hidratadas, conjuntivas ROSADAS, DENTADURA (-), LENGUA SIMÉTRICA, PABELLÓN AURICULAR (+), buena higiene.
• Cuello normal, clavículas simétricas, botón mamario presente, ABDI.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+), BCG presente brazo izquierdo.
• EEII: Pliegues simétricos, aducción y abducción (+).
• Genitales.

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano sin alteración, pauta breve, nutrición:

Tratamiento:

LPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal, próximo control con enfermera (4 años).

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, prevención de accidentes, se deriva a sala de estimulación.

*PERÍMETRO CRANEANO HASTA LOS 3 AÑOS*

4 AÑOS

Anamnesis Remota:

Preescolar, acude a control de los 4 años, caminando con su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Escolar activo, conectado con el medio, responde a las preguntas. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”, pauta breve.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, mucosas hidratadas, conjuntivas rosadas, dentadura 10x10 caries, pabellón auricular (+), buena higiene.
• Cuello normal, clavículas simétricas, botón mamario presente, ANDI.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+).
• EEII: Pliegues simétricos, genus valgo fisiológico.
• Genitales sanos, patrón eliminación (N) aún no controla esfínter, en buenas condiciones.

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano sin alteración, pauta breve, nutrición: IMC.

Tratamiento:

LPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (5 años) con enfermera.

Plan:

Educación sobre aseo genital, aseo bucal, prevención de accidentes.

5 AÑOS (TEPSI)

Anamnesis Remota:

Preescolar alerta, acude a control de los 5 años, caminando con su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Preescolar activo, conectado con el medio. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”. Pauta breve, TEPSI y derivación dental (6 años).

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, mucosas hidratadas, conjuntivas rosadas, dentadura (-), pabellón auricular (+), buena higiene.
• Cuello normal, clavículas simétricas, botón mamario presente, ANDI.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+).
• EEII: Pliegues simétricos, genus valgo fisiológico.
• Genitales sanos, patrón eliminación (N) aún no controla esfínter, en buenas condiciones.

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano sin alteración, pauta breve, TEPSI, nutrición:

Tratamiento:

LPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (6 años) con enfermera, derivación dental.

Plan:

IPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (6 años) con enfermera, derivación dental.

6 AÑOS

Anamnesis Remota:

Escolar, acude a control de los 6 años, caminando con su madre de 40 años, vive con…

Anamnesis Próxima:

Escolar activo, conectado con el medio, responde a las preguntas. Madre refiere “que niño se encuentra bien de salud”, pauta breve.

Examen Físico:

• Sin alteración, cabeza normocéfalo, mucosas hidratadas, conjuntivas rosadas, dentadura (-), pabellón auricular (+), buena higiene.
• Cuello normal, clavículas simétricas, botón mamario presente, ANDI.
• EESS: Simétricas, aducción y abducción (+).
• EEII: Pliegues simétricos, genus valgo fisiológico.
• Genitales sanos, patrón eliminación (N) aún no controla esfínter, en buenas condiciones.

Hipótesis Diagnóstico:

Control sano sin alteración, pauta breve, nutrición: IMC.

Tratamiento:

IPC 3 veces al día + 2 comidas (frutas) y evitar golosinas, baño diario, aseo bucal. Próximo control (5 años) con enfermera.

años) con enfermera.