Guía Completa de Nutrición Clínica: Cálculos, Dietas y Procedimientos

Guía Completa de Nutrición Clínica

Valoración Nutricional

Cualitativas: consistencia, digestibilidad, ritmo horario, temperatura, valor sápido, presentación y volumen.

Cuantitativas: calorías, macronutrientes, micronutrientes y líquido.

Requerimiento Calórico

Factorial:

• Normal: 30-35 cal/kg/d
• Sobrepeso: 25-30 cal/kg/d
• Obesidad: 20-25 cal/kg/d
• Desnutrición: máx. 50 cal/kg/d

Harris-Benedict:

• Hombre: 66 + (13,7 x peso actual kg) + (5 x talla cm) - (6,8 x Edad)
• Mujer: 665 + (9,6 x peso actual kg) + (1,8 x talla cm) - (4,7 x Edad)

Factores de Corrección:

• Actividad: 1,2 (reposo absoluto) - 1,3 (reposo relativo)
• Patología:
  • Desnutrición: 1,1-1,2
  • Fiebre x °C: 1,13
  • Infección moderada: 1,2
  • Cirugía mediana envergadura: 1,2
  • Cáncer: 1-1,2
  • Insuficiencia cardiaca aguda: 1,15-1,25
  • Ventilación mecánica: 1,25
  • Corticoterapia: 1,35
  • Fractura complicada: 1,35
  • Cirugía mayor: 1,3-1,6
  • Sepsis: 1,3-1,6
  • Politraumatizado: 1,6
  • Quemado: 1,6-2,0

Requerimiento de Macronutrientes

Proteínas

Requerimiento teórico: 1-3 g/kg/d // 0,8-1,1 (normo), máx. 20% VCT

Según Balance Nitrogenado: N ingerido - (NUU + 4 o 3 o 2)

Ejemplo: Calorías totales 2300 kcal, Proteínas: 90 g

1. Cal. No Proteicas: 2300 - 360 = 1940 cal
2. Gr de N: 90 / 6,25 = 14,4 g
3. Relación cal no proteicas por gr de N: 1940 / 14,4 = 134,7

Se están administrando 135 cal provenientes de lípidos e H/C por cada 1 g de N.

Carbohidratos

VCT: 50-65%

3-6 g/kg/d

Lípidos

VCT: 25-30%

0,8-1,2 g/kg/d

Líquidos

Normal:

• 1 cc/cal hasta 1,2
• 30-35 ml/kg

Hiperhídrico: supera 35 ml/kg

Nutrición Enteral (NE)

Indicaciones: desnutridos, normo peso que pase más de 5 días sin alimentación, enfermedades neurológicas, patologías digestivas (pancreatitis, fístulas altas), pacientes en adaptación.

Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo paralítico, inestabilidad hemodinámica, diarrea severa, vómitos incontrolables, enteritis aguda grave, isquemia mesentérica, peritonitis difusa.

Beneficios: mantener la permeabilidad intestinal, preservar la flora intestinal, estimular peristalsis, ayudar a prevenir úlceras por estrés.

Vía de acceso:

• No invasiva: nasogástrica, nasopostpilórica (nasoduodenal, nasoyeyunal).
• Invasiva: ostomías (faringo o esofagostomía, gastrostomía, duodeno o yeyunostomía).

Fórmulas:

• Poliméricas: nutrientes intactos.
• Oligoméricas: peptídicas o elementales (aminoácidos), carbohidratos en forma de dextrina, oligosacáridos y disacáridos.
• Modulares: nutrientes por separado.
• Especiales.

Infusion:

• Continua: inicio 10-30 cc/hora, incrementar 25 cc/hora cada 8 horas según tolerancia.
• Intermitente: 4 a 6 veces/día.
• Cíclica: continua en periodos de 12-16 horas.

Complicaciones metabólicas: Hipernatremia, hiponatremia, hiperglicemia, sobrehidratación, deshidratación, hipo e hiperfosfatemia, hiper e hipokalemia.

Prescripción: Ensure 23% 1500 ml/d, flujo intermitente cada 4 horas por bomba de infusión con una velocidad de infusión de 96 ml/hora, con un volumen de 250 ml por vez, en horarios 8-12-16-20-00-04, con una densidad calórica de 1 cal/ml, vía SNY pasado ángulo de Treitz.

Nutrición Parenteral (NP)

Carbohidratos: no debe exceder 4 mg/kg/min en enfermos graves y 7 mg/kg/min en pacientes estables. 3,4 cal/g. VCT 40-50%.

Máximo de dextrosa:

4 a 7 mg x peso (kg) x 1440 min = mg/d de dextrosa.

mg/d / 1000 = g/d de dextrosa.

Ejemplo: Paciente en estado crítico con 73 kg de peso

• 4 mg * 73 kg * 1440 min = 420480 mg/d
• 420480 mg/d / 1000 = 420 g/d dextrosa

Proteínas: 4 cal/g, VCT 20-25% o 1,2-2 g/kg/d

Lípidos: 10-20%, 10% = 1,1 cal/ml // 20% = 2 cal/ml = 10 cal/g aprox.

Cálculo de NP (2 en 1)

Ejemplo: Hombre que requiere 2000 kcal, 2000 ml de líquidos, 80 g de proteínas, capacidad máxima oxidativa de 385 g de dextrosa/d.

Soluciones de aminoácidos: 10% o 15%. Dextrosa: 20%, 30%, 40% o 50%. Lípidos: 10% o 20% en 500 ml.

1. Determinar los lípidos necesarios/día y los que ofrece la solución: 10% lípidos/d = 500 ml volumen = 550 cal (1,1 cal/ml)
2. Valorar el mejor volumen de aminoácidos necesario para satisfacer necesidades: 80 g aminoácidos al 10% concentración = 800 ml volumen y 320 cal (4 cal/g)
3. Calcular el mejor volumen de dextrosa para satisfacer necesidades: 2000 cal (totales) - 550 cal (lípidos) - 320 cal (aminoácidos) = 1130 cal de dextrosa. 1130 cal / 3,4 = 332 g de dextrosa/d.
4. Valorar el mejor volumen de dextrosa necesario para satisfacer necesidades: 332 g dextrosa / 50% concentración de dextrosa = 664 ml volumen. Redondear a 700 ml = 350 g dextrosa y 1190 cal.
5. Calcular ritmo de infusión por hora: 500 ml (lípidos) + 800 ml (aminoácidos) + 700 ml (dextrosa) = 2000 ml al día. 2000 ml / 24 horas = 83 ml/hora.

Meta: 83 ml/h de 10% lípidos (500 ml), 800 ml aminoácidos 10%, 700 ml dextrina al 50% para entregar 2060 cal, 80 g de aminoácidos, 350 g dextrina, 50 g de lípidos y 2000 ml al día.

Cálculo de NP (3 en 1)

Ejemplo: Hombre que requiere 2000 kcal, 2000 ml de líquidos, 80 g de proteínas, capacidad máxima oxidativa de 385 g de dextrosa/d. Mezcla 3 en 1. Los macronutrientes se ordenan en g/día.

1. Calcular las calorías que aportan los aminoácidos objetivos: 80 g aminoácidos * 4 cal = 320 cal/d
2. Calcular las calorías que aportan los lípidos deseados: 2000 cal * 30% = 600 cal de lípidos. 600 cal / 9 = 66 g de lípidos (redondear a 65). 65 g lípidos * 11 cal = 715 cal de lípidos.
3. Determinar la dextrosa necesaria: 2000 cal - 320 cal (aminoácidos) - 715 cal (lípidos) = 965 cal necesarias provenientes de dextrosa. 965 cal / 3,4 cal/g = 284 g de dextrosa (redondeamos a 285).

Meta: 80 g aminoácidos, 65 g de lípidos, 285 g de dextrosa para suministrar 2004 cal en 2000 ml.

Dietas

Hipertensión Arterial (HTA)

Clasificación de la Presión Arterial:

• Normal: <120/80 mmHg
• Pre HTA: 120-139/80-89 mmHg
• HTA 1: 140-159/90-99 mmHg
• HTA 2: >160/100 mmHg

Clasificación de Dietas Hiposódicas:

• Severa: 200-500 mg de sodio = 0,5 a 1 g de NaCl u 8,6 a 21,7 mEq de Na.
• Estricta: 500-1000 mg de sodio = 1 a 2,5 g de NaCl u 21,7 a 43 mEq de Na.
• Moderada: 1000-1500 mg de Na = 2,5 a 3,5 g de NaCl u 43 a 65 mEq de Na.
• Leve: 1500-2000 mg de Na = 3,5 a 5 g de NaCl u 65 a 85 mEq de Na.

Dislipidemia

Tratamiento dietético: disminuir consumo AGS, aumentar consumo AGP, aumentar consumo de fibra, aumentar consumo antioxidantes, disminuir consumo de colesterol.

Tratamiento hipercolesterolemia: Grasa total: <30%, Proteínas: 15%, Fibra: 20-35 g

Diabetes Mellitus

Diagnóstico de Diabetes:

• HbA1c ≥6,5%
• Glucosa en ayunas ≥126 mg/dl
• Glucosa 2 horas post carga 75 g ≥200 mg/dl
• Glicemia al azar ≥200 mg/dl

Prediabetes:

• Glucosa en ayunas 100-125 mg/dl
• Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) 140-199 mg/dl a las 2 horas
• HbA1c 5,7-6,4%

Tiempo de acción de la insulina:

Tratamiento nutricional:

Fórmula predictiva:

• Sobrepeso: usar peso aceptable.
• Obesidad: peso ajustado*

*Peso ajustado:

• Mujer: Peso actual - peso ideal x 0,38 + peso ideal
• Hombre: Peso actual - peso ideal x 0,32 + peso ideal

Factorial:

Proteínas: 0,8 a 0,9 g/kg/d // VCT 10-15%. Patología renal no.

Carbohidratos: 50-65%. Fraccionamiento: Desayuno 20%, almuerzo 25%, once 20%, cena 25%, colación 5% c/u.

Lípidos: 20-25% VCT, AGS 7%, AGM 13%, AGP 10%

Índice glicémico (IG): capacidad de los alimentos de incrementar el nivel de glicemia.

• IG alto: ≥70
• IG intermedio: 56-69
• IG bajo: ≤55

Carga glicémica (CG): impacto de una porción habitual de un alimento con determinado IG. A mayor CG, mayor es la elevación de glucosa sanguínea.

• CG alta: ≥20
• CG media: 11-19
• CG baja: ≤10

Ratio: número de gramos de carbohidratos que cubre una unidad de insulina. 450 / dosis total de insulina.

Sensibilidad: número de mg/dl de glicemia que reduce una unidad de insulina. 1800 / dosis insulina prandial.

Hipoglicemia

Severa: compromiso de conciencia, administrar dextrosa 30% (20 ml) 3 ampollas, repetir cada 15 min, hasta que glicemia supere los 100 mg/dl.

No severa: 15 g de azúcar, cada 15 min hasta que la glicemia sea mayor a 100 mg/dl. Administrar carbohidratos complejos una vez resuelta la emergencia (20 g).

Hiperuricemia - Gota

Depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en zonas articulares, periarticulares y subcutáneas.

Tratamiento nutricional:

Alimentos que incrementan riesgo de gota: cárnicos, bebidas alcohólicas, refrescos con fructosa.

Alimentos que reducen riesgo de gota: leche, yogur, productos bajos en grasas, café, proteínas de origen vegetal (efecto protector). Suplementar con omega 3, mantener peso estable.

Pruebas y Procedimientos

• Test de Weber: 3 días previos eliminar alimentos que puedan generar tinción en heces (dieta blanca). Determina hemorragia digestiva.
• Test de Sudán: régimen alto en grasas con un aporte constante entre 50-70 g o 1 g/kg/d. Duración 3-7 días. Normal <10 g. Detecta presencia de esteatorrea.
• Catecolaminas: 3 días previos excluir alimentos que estimulan producción de catecolaminas (teína, cafeína, vainilla, chocolate, plátano, limón, bebidas gaseosas y alcohólicas). Tumor médula suprarrenal. >150 g/d.
• Balance cálcico: 3 días previos régimen con aporte constante de calcio entre 150-220 mg/d. Nivel normal depende de la ingesta, absorción y eliminación <300 mg.
• Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO): 3 días entregar cantidad diaria de glucosa <300 g.
• Sobrecarga de carotenos: administrar 50.000 U de carotenos por vía oral. Determina malabsorción de carotenos. Si no hay problema, el día del examen debe presentar niveles séricos altos.
• Pielografía de eliminación: día anterior al examen régimen blando sin residuos y eliminar agua 12 horas antes. Permite visualizar las vías urinarias y pesquisar alteraciones como litiasis.
• SPECT cardiaco: 48 horas previas eliminar sustancias estimulantes como té, café, bebidas colas y chocolate. Permite evaluar pronóstico en pacientes quirúrgicos para eventos cardiacos.
• PET scan: beber 6-8 vasos de agua el día antes a la exploración. Previo 24 horas solo debe consumir carnes y verduras verdes. No tomar líquido 6 horas previas al examen. Permite ver áreas donde el tumor está creciendo.
• Colonoscopia tradicional: régimen líquido absoluto durante 2 días y administración de laxante, día de exploración se administra un enema. Se entrega alimento una vez que se esté seguro que no haya sufrido perforación intestinal. Permite visualizar neoplasias, pólipos, inflamación de mucosa, ulceración y malformaciones arteriovenosas.
• Colonoscopia virtual: 2 días antes régimen blando sin residuo suprimiendo colorantes rojos. Día anterior régimen líquido solo hasta hora de almuerzo. <6 g.