Guia Completa de la Història Clínica en Odontologia

Història Clínica

Definició

Registre ordenat, seqüencial i permanent de tots els fenòmens clínics.

Importància

Document medicolegal

Informació a Registrar

• Dades obtingudes a l'interrogatori
• Dades de l'exploració (directa i indirecta)
• Diagnòstic
• Tractament
• Seguiment del pacient

Objectius

Identificació del pacient, coneixement de malalties personals o familiars, al·lèrgies (adaptar tractament odontològic).

Mètode Propedèutic Clínic

Conjunt ordenat de mètodes i procediments que fa servir el clínic per obtenir símptomes i signes, per establir el diagnòstic.

Procés Clínic

Anamnesi, Interrogatori → Exploració (directes/indirectes) → Diagnòstic → Tractament

Definicions Importants

• Signes: Manifestacions objectives de la malaltia.
• Símptomes: Manifestacions subjectives del pacient.
• Síndrome: Conjunt de signes i símptomes.

Tipus d'Exploració

Exploració Directa

Inspecció, palpació, olfacció, percussió i auscultació.

Exploració Indirecta

Mètodes diagnòstics complementaris (radiografia, ressonància magnètica); anàlisi bioquímica; biòpsia.

Interrogatori o Anamnesi

Creant un Ambient Adequat

Crear ambient de relaxació, llenguatge al nivell del pacient, ser atesos amb el temps adequat.

Actitud d'interès, atenció i simpatia.

Tipus d'Interrogatori

• Dirigit: Amb preguntes previament valorades, dirigim al pacient obtenint respostes concises.
• Passiu: Deixar al pacient la extensió de la comunicació. Molt gratificant pel pacient, però no hi ha objectivitat.
• Ideal: Dirigit i organitzat.

Sistematització en la recollida de dades.

Filiació

• Primer contacte amb el pacient.
• Sol·licitar nom, direcció, telèfon de contacte i altres aspectes importants des del punt administratiu.
• Edat: edat dental/cronològica en nens. Afeccions amb predominança d'edat i sexe.
• Sexe.
• Ocupació professional: pastisser (alt risc de càries).

Motiu de Consulta

Iniciem amb el motiu de consulta; al pacient li interessa solucionar la seva dolència.

Causes Més Freqüents

• Dolor: Cronologia (quan apareix, quan dura, nocturn/diürn); tipus (pulsàtil, ardent); intensitat (tolerable, intolerable); estímul (espontani/provocat per estímuls tèrmics, mecànics...); ubicació.
• Inflamació.
• Halitosi.
• Trastorns funcionals: alteració masticació, ATM.

Antecedents

Personals

• Patològics: (Aparell respiratori, urinari, digestiu...). Tots els problemes actius o inactius. Seguir un ordre, repassar tots els sistemes. Intervencions quirúrgiques. Apuntar any.
• Al·lèrgies.
• Medicació.

Familiars

• Antecedents familiars.

Hàbits

• No patològics: (Hàbits, vida sexual, vida laboral).
• Fumador, alcohol, altres drogues.

Malaltia Actual

Resum del motiu de visita, història de la malaltia que ha portat al pacient a la consulta/aspectes de l'interrogatori i posterior exploració.

Qüestionari de Salut

La realització de qüestionaris NO substitueix l'interrogatori del pacient.

Complementa i ajuda a la realització de l'interrogatori.