Guía completa de la documentación clínica del paciente: tipos y usos

A. Hoja clínico-estadística

Se cumplimenta para poder elaborar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) administrativos y clínicos al alta del paciente:

• Datos del centro
• Datos identificativos del paciente (nº historia, CIP, fecha de nacimiento, domicilio…)
• Datos identificativos del episodio de hospitalización (fecha de ingreso, fecha de intervención, fecha de alta…)
• Datos clínicos (diagnóstico, procedimiento quirúrgico, médico responsable…)

Constituye un importante instrumento de información que permite conocer la casuística atendida, la actividad hospitalaria y su calidad a nivel regional, posibilitando además que esta información sea comparable en el ámbito nacional.

B. Orden/autorización de ingreso

Recoge los datos de identificación del paciente:

• Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, edad, sexo, número de la seguridad social y de la historia clínica… (Figura en todos los documentos de la historia clínica y se reflejan en una etiqueta adhesiva de identificación que se pega en la parte superior derecha de la hoja).

Datos relativos al ingreso:

• Procedencia del paciente (domicilio, médico de atención primaria), vía de ingreso (programada o urgencia), el servicio y facultativos responsables, la habitación y camas asignada, día y hora e ingreso.
• Datos relativos a alergias y reacciones adversas.

C. Informe de urgencias (derivación)

El paciente ingresa en urgencias y, tras la valoración y el tratamiento, es derivado a un servicio concreto, normalmente el de la patología de base motivo del ingreso.

• Se utiliza para la derivación de un servicio a otro.
• Derivación más común desde urgencias a planta.

D. Hoja de anamnesis y exploración física

En el primer contacto del paciente con el sistema sanitario se debe establecer una valoración de su situación. Registra toda la información que proporciona el paciente sobre su problema (anamnesis del motivo de consulta). Incluye antecedentes familiares y personales, además de las observaciones del facultativo durante la exploración. En algunas hojas de anamnesis, hay preguntas que van orientando sobre el orden que se debe seguir en la valoración.

E. Hoja de evolución médica o de curso clínico

Se van anotando todos los cambios que se produzcan en la situación clínica del paciente. Los cambios se registran de forma secuencial e incluyen fecha y hora. Si se modifica el diagnóstico o tratamiento se detalla el motivo.

F. Hoja de órdenes médicas

Cualquier orden médica debe ir firmada y fechada. Es importante incluir las alergias/intolerancias e indicar con claridad la continuidad o anulación de las órdenes anteriores. Diferenciamos entre la orden médica de:

Tratamiento

Medicación, dietas…, prescritas.

Petición y seguimiento

Pruebas complementarias que solicita el/la médico/a. El personal de enfermería es el responsable de que se realicen dichas pruebas.

G. Informe de exploración complementaria

Recogen los resultados de las pruebas diagnósticas que se le realizan al paciente (análisis, radiografías, ecografías…).

H. Hoja de interconsulta

A veces, cuando un paciente está ingresado necesita ser valorado por un especialista de otro servicio. Lleva la firma de dos facultativos (el que demanda la consulta y el que la realiza) y la fecha de la solicitud.

I. Consentimiento informado

Se requiere el consentimiento escrito del paciente antes de cualquier intervención quirúrgica o procedimiento de diagnóstico/terapéutico que sea invasor o conlleve riesgos. Antes de que el paciente firme dicho documento, el médico deberá explicarle los riesgos y consecuencias del procedimiento. A veces, también le presentan diferentes alternativas a su libre elección.

Sin consentimiento informado

Cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato para su salud y no se ha podido obtener el consentimiento de la persona (inconsciente) o familiares.

Consentimiento por representación

Cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones, está incapacitado legalmente o siendo menor de edad, no comprende el alcance de la intervención.

J. Informe clínico de alta

Cuando un paciente deja de ocupar una cama por curación o mejoría, traslado o defunción. Puede decidir el médico (alta médica) o solicitarlo el paciente (alta voluntaria). En dicho documento se incluyen los datos del paciente, facultativos y centro; informe de alta (tipo y motivo de ingreso; exploraciones y pruebas; evolución; diagnóstico; tratamiento y recomendaciones) y el informe de urgencias.

K. Otros

• Informe de anestesia, informe quirúrgico/parto, necropsia (los familiares deben consentir la autopsia).