Guia Completa: Disseny i Normalització de Documents Clínic-Assistencials

Disseny i Elaboració de Documents Clínic-Assistencials

Normalització Documental

Garantir que els documents compleixin amb característiques definides per al seu ús, reproducció i contingut.

La Normalització està Regulada per:

• Reglament o manual d’ús de la història clínica
• Comissió d’Històries Clíniques
• Aprovació per la Direcció del centre
• Execució pel Servei d’Admissions i Documentació Clínica

Normes de Normalització Documental

Internacional

Normes ISO (Organització Internacional de Normalització):

• ISO/TC 46 (documentació)
• ISO/TC 215 (informàtica de la salut)

Estatal

• Llei 41/2002: drets i obligacions en informació i documentació
• RD 1093/2010: conjunt mínim de dades dels informes clínics

Autonòmica

• Llei 21/2000: drets d’informació i autonomia del pacient

Recomanacions Generals per al Disseny de Documents

Format

DIN A4

Qualitat

Paper resistent

Marges

• Esquerre: 20 mm
• Dret: 6 mm
• Superior i inferior: 10 mm

Estructura

Encapçalament

Identificació del document, servei de salut, centre, pacient, etc.

Cos

Amb o sense estructuració.

Peu

Data, signatura, numeració de pàgines.

Recomanacions per al Disseny de Cartes i Oficis

La Carta

Comunicació escrita de caràcter general o personal.

Elements

• Encapçalament, cos i peu
• Grau de formalitat segons la relació emissor-destinatari

L'Ofici

Comunicació oficial en procediments administratius (monotemàtic).

Tipus

• Externs: Adreçats a ciutadans i institucions
• Interns: Entre òrgans de l’Administració

Estructura

Encapçalament

Capçalera, dades del destinatari, referència, registre.

Cos

Assumpte i desenvolupament.

Peu

Comiat (externs), signatura, lloc i data.

Elaboració d'Altres Documents

Diagrames de Flux

Útils per establir processos i procediments.

Elements clau: treball en equip, coneixement dels processos.

Exemple: Tramitació d’un permís per assumptes personals.

S’observa: Quatre carrers, corresponents als subjectes implicats en el procés:

• el treballador o la treballadora
• el o la cap de la unitat
• la persona responsable de recursos humans
• el o la gerent

Recomanacions Generals per a Documents Clínics

• Simplificar l’emplenament i ús dels documents
• Disseny coherent amb els procediments relacionats
• Revisió contínua per adaptar-los a noves necessitats
• Redacció llegible i terminologia normalitzada
• Inclusió de camps per signatura i dades clau
• Complir protocols aprovats pel Servei de Documentació Clínica

Consum i Costos

Cost Principal

Paper, reduït gràcies a la digitalització.

Costos Associats

Manteniment de programari i llicències.

Documents Vius

Definició

Documents en actualització constant per adaptar-se als canvis.

Procediment

• Aprovació, revisió i actualització
• Control de documents obsolets
• Difusió de versions vigents

Deficiències Comunes

• Forats que afecten dades
• Errors en terminologia (e.g., "femella" en lloc de "dona")
• Dimensions incorrectes que dificulten la digitalització