Glándulas salivares, hígado y páncreas: histología, citopatología y patologías principales

GLÁNDULAS SALIVARES

Boca, vías aéreas superiores, tracto digestivo superior.

Parótida

Mayor tamaño, fosa parotídea (detrás de la mandíbula, delante del esternocleidomastoideo, bajo el lóbulo de la oreja). Conducto de Stenon desemboca frente al segundo molar superior. Relación con los músculos de la cara y el cuello.

Submaxilar

Cara interna del cuerpo submaxilar e inferior. Conducto de Wharton en el suelo de la boca, a ambos lados del frenillo lingual.

Sublingual

Cara interna del arco mandibular, próxima a la línea media. Se asocia con varias glándulas que conducen al propio suelo de la boca.

Saliva

Seromucosa, alcalina, fácil de formar bolo alimenticio, sustancia tampón neutralizadora del pH alimentario. Contiene lisozima (antimicrobiana) y enzimas como la ptialina (digestión de hidratos de carbono).

1.1 Histología

Coloración gris amarillenta, consistencia elástica. Las glándulas salivales mayores están rodeadas de una cápsula de tejido conjuntivo que emite tabiques al interior, dividiéndolas en lóbulos y lobulillos donde hay nervios y vasos. De los tabiques salen trabéculas que dan sostén.

La submandibular tiene menor desarrollo; es una glándula tipo tubuloalveolar donde se distinguen unidades secretoras o acinos y conductos excretores.

• Parótida: serosa
• Sublingual: mucosa
• Submaxilar: seromucosa

Acinos serosos

Esféricos, tapizados por células piramidales. Zona basal basófila con núcleo y citoplasma muy orgánico; zona apical eosinófila, productora de secreción, rica en gránulos de zimógeno.

Acinos mucosos

Alargados, con células rectangulares. El citoplasma es más grande, tiñe débilmente basófilo; núcleo excéntrico y aplanado.

Acinos pseudomucosos

Células mucosas rodeadas en zona basal por semilunas serosas.

Perifericos de los acinos

Células mioepiteliales. Las células epiteliales con actina y miosina se contraen.

Tipos de conductos

• Intercalares: actividad secretora, epitelio cúbico simple, mioepitelio.
• Conductos estriados: actividad secretora, epitelio cilíndrico.
• Conductos excretores: no secretores, cilíndrico pseudoestratificado, rodeados de células basales, más gruesos.

1.2 Métodos de exploración

Historia clínica: determinar existencia, patrón, prevalencia (como síndrome seco), tiempo de evolución, rapidez de crecimiento, fiebre y dolor.

Examen físico: tamaño de la lesión, adherencia a la piel, estructuras profundas, consistencia, existencia de dolor al palpar.

Estudios de imagen: ecografía, TAC, resonancia.

PAAF: punción aspiración con aguja fina, asociada a técnicas de imagen. Posibles complicaciones: lesión del nervio facial en el interior de la parótida y de la arteria carótida externa, que atraviesa anterointernamente.

Diferencial rápido: evaluación del fondo y análisis de características citoplasmáticas como vacuolas mucosas.

Papanicolaou: estudio del núcleo.

1.3 Normalidad: citología de cavidad oral y glándulas salivales

Células acinares: celularidad abundante, sueltas o agrupadas en estructuras acinares, seudoacinares o de aspecto globular. Células de gran tamaño, citoplasma vacuolado en las mucosas y granular en las serosas. Giemsa violeta fuerte y Papanicolaou rosa azulado. Núcleo redondo-ovalado periférico.

Células ductales: aisladas o en láminas paniculares. Más pequeñas, tamaño dependiente del conducto y procedimiento. Conductos intercalares: más pequeños, monomorfos, cúbicos, escaso citoplasma. Estriados y excretores: más grandes, cilíndricos, núcleo central, citoplasma vacuolado y ciliado.

Mioepitelio: observación ocasional, núcleo alargado, citoplasma escaso, dispuesto en forma aislada o en la periferia de los acinos.

Componente estromal: células adiposas, linfocitos y acúmulos de material amorfo metacromático.

1.4 Sialoadenitis

Inflamación de las glándulas salivales.

Inflamación aguda

Virales: afectan principalmente a la parótida (virus de la parotiditis, citomegalovirus y otros). Cuadro clínico: aumento de tamaño, dolor de aparición brusca, asociado a fiebre. En la mayoría de casos el diagnóstico es clínico, pero a veces la punción sirve para descartar tumor. Material con infiltrado inflamatorio agudo con PMN e histiocitos, asociado a células acinares y ductales y signos de degeneración.

Bacterianas: en pacientes inmunodeprimidos, cuadro similar.

Sialoadenitis crónica

Episodios recurrentes de sialolitiasis que provocan disminución del flujo salival por cuadros inflamatorios repetitivos. Produce infiltrado crónico con predominio de linfocitos y destrucción del parénquima glandular con predominio del componente ductal.

Síndrome de Sjögren: autoinmune; infiltrado linfocitario que sustituye el parénquima glandular. Asociado a artritis reumatoide o lupus eritematoso. Provoca síndrome seco, disminución de saliva y secreción, sequedad de mucosas y aparición de úlceras. Histológicamente: infiltrado linfocitario con formación de folículos linfoides con centros germinales. Citología: predominio de linfocitos CD4 y blastos asociados a grupos de células epiteliales con signos de degeneración.

1.5 Lesiones quísticas

Consecuencia de la obstrucción de conductos excretores; difícil diferenciación con tumor sólido. Aspirado de aspecto claro con histiocitos inflamatorios, células ductales degeneradas, metaplasia escamosa y fondo de sustancia mucosa serosa.

Quistes infectados o secundarios: aspecto líquido más turbio, más células inflamatorias y fondo de precipitado granular o cristales.

1.6 Citopatología tumoral

Poco frecuentes (3% del total); mayoría de origen epitelial y 75% en parótida. Suelen ser benignas en las glándulas mayores y malignas en las menores; afectan predominantemente a adultos.

Benignas:

• Adenoma pleomorfo
• Cistoadenolinfoma
• Adenoma monomorfo

Malignas:

• Carcinoma mucoepidermoide
• Carcinoma adenoquístico
• Carcinoma de células acinares

Adenoma pleomorfo

Es el tumor más frecuente de las glándulas salivales (70%), con predominio en la parótida. Aparece como un nódulo, con frecuencia multinodular, de crecimiento lento, tamaño variable y no adherido; su origen es mioepitelial.

Histopatología: masas lobuladas, encapsuladas; dentro del tumor hay células epiteliales, mioepiteliales y mesenquimales. Células epiteliales: estructuras acinares, laminares o tubulares que pueden tener queratinización. Núcleo redondo, pequeños nucleolos, citoplasma pálido. Mioepitelio: fusiforme o estrellado, núcleo alargado, se agrupan en nidos. Mesenquima: aspecto fibrilar; diferencial rápido: púrpura y Papanicolaou verdoso.

Citopatología: PAAF muy celular, aspecto gelatinoso.

Cistoadenolinfoma (tumor de Warthin)

Afecta a la parótida, produce nódulos; 10% bilateral, y cuando es bilateral se asocia a factores genéticos. Factores de riesgo: tabaco y grasas.

Macroscopía: lesiones quísticas.

Microscopía: epitelio de dos capas: la más próxima al quiste tiene aspecto oncocítico, con citoplasma abundante, eosinófilo y granular y núcleo redondeado; la segunda capa es epitelio cúbico y células sebáceas.

Carcinoma mucoepidermoide

Tumor maligno más frecuente de la parótida, en mujeres, incluso adolescentes.

Histopatología: no encapsulado, con celularidad mixta debido a varias poblaciones celulares: mucosas, epidermoides e intermedias. Se clasifica en 3 grados según: cantidad de quistes, grado de atipia celular y número relativo de células mucosas, epidermoides e intermedias.

• Bajo grado: células mucosas abundantes. Atipia mínima y PAS positivo.
• Alto grado: epidermoide, atipia considerable, mitosis frecuentes; tumores duros y adheridos a tejido adyacente, zonas necróticas.
• Intermedio: características de los dos anteriores y células predominantemente intermedias.

Citopatología: punción de material poco denso, en la que se ven los tres tipos celulares. Mucosas: vacuoladas, núcleo excéntrico y ligera anisonucleosis. Epidermoides: células grandes bien delimitadas, eosinófilas, núcleo con cromatina en grumos gruesos y nucléolo prominente. Intermedias: citoplasma amplio y eosinófilo, núcleo pequeño, redondo y ligeras atipias. Fondo: material amorfo mucinoso.

Carcinoma adenoquístico (cilindroma)

Puede aparecer a cualquier edad, crece lentamente y recidiva con frecuencia. Localizado en glándulas salivales mayores y menores. Tendencia a la diseminación hematógena y linfática, y a invadir troncos nerviosos. Lesiones únicas, mal encapsuladas e infiltrantes. Constituido por células pequeñas de citoplasma escaso y núcleos oscuros con patrón cribiforme. PAS positivo. Citología: material viscoso semisólido.

Carcinoma de células acinares

Poco frecuente, preferentemente en la parótida. Edades medias, aunque también en cualquier edad; en general benigno con tendencia a recidiva y algunas metástasis. Bien delimitado, puede comprimir el nervio facial.

Macroscopía: nódulo solitario, bien delimitado, parcialmente encapsulado y de crecimiento lento. Células similares a acinares normales de tipo mucoso, seromucoso o seroso; PAS positivo.

Material de punción: fondo limpio, células acinares, núcleo redondo monomorfo con nucléolo visible, citoplasma abundante y pálido; el grado de atipia depende del grado de diferenciación.

2. HÍGADO

Cuadrante superior de la cavidad abdominal, bajo el diafragma, protegido por las últimas costillas. Presenta 2 caras: diafragmática (convexa, lóbulos derecho e izquierdo) y visceral, con 2 lóbulos: caudado y cuadrado. Hilio: vena porta, arteria hepática y conductos hepáticos.

Funciones

• Síntesis de proteínas plasmáticas y formación de urea
• Síntesis de lipoproteínas y producción de colesterol
• Formación y almacenamiento de glucógeno; formación de glucosa a partir del glucógeno (neoglucogénesis)
• Inactivación de sustancias tóxicas y metabolismo de medicamentos
• Almacén de proteínas; formación y producción de bilis

Enfermedades inflamatorias

Hepatitis: causa vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE). La citología no tiene aplicación en el diagnóstico; se usan la clínica y la serología.

Difusas crónicas

Destaca la cirrosis, en la que el parénquima hepático se sustituye por bandas de fibrosis. Diagnóstico mediante técnicas de imagen e histopatología; PAAF en caso de sospecha de carcinoma.

Enfermedades por depósitos

Hemocromatosis y enfermedad de Wilson: diagnóstico serológico e histopatológico; PAAF no indicada.

Esteatosis

Hígado graso: frecuente, con depósito de lípidos en las células hepáticas. Diagnóstico histopatológico y técnicas de imagen; si se ven masas sospechosas, PAAF.

Encefalopatía

El hígado elimina el amoniaco producido en el metabolismo de las proteínas, convirtiéndolo en urea. Su acumulación produce cambios de personalidad, temblor y coma hepático.

2.1 Métodos de exploración

En las lesiones que ocupan espacio (LOES), la PAAF permite:

• Establecer malignidad o benignidad de la lesión.
• Si es benigna, determinar si el origen es inflamatorio o neoproliferativo; si es neoproliferativa, la estirpe celular.
• Si es maligna, determinar si es primitiva o secundaria.
• Establecer el grado de diferenciación citológica de la neoplasia.

PAAF contraindicada en:

• Quistes hidatídicos
• Hemangiomas
• Mal estado de coagulación

2.2 Histología del hígado y vías biliares

Cuatro lóbulos, recubiertos por una cápsula fibrosa (cápsula de Glisson). De ella salen trabéculas de tejido conjuntivo que soportan el parénquima hepático, organizado en lobulillos de aspecto hexagonal, formados por columnas de hepatocitos; entre ellas hay sinusoides. Entre el sinusoide y el hepatocito está el espacio de Disse. La membrana de los hepatocitos tiene múltiples vellosidades que aumentan la superficie de absorción. En estos espacios se encuentran las células de Kupffer (fagocitarias) y las células de Ito (de origen mesenquimal). Entre los hepatocitos hay canalículos biliares que confluyen en conductos de Herring, formados por epitelio cúbico, y desembocan en conductos biliares interlobulillares situados en los espacios porta.

2.3 Patrones normales

Hepatocitos: aislados o agrupados en pequeñas láminas, de aspecto poligonal, núcleo único o dobles, nucléolo visible. Citoplasma amplio, eosinófilo, de límites bien definidos y con vacuolas (grasa, glucógeno, indicativo de diabetes). Inclusiones de pigmentos: acumulación de lipofuscina (marrón, en ancianos o patologías); hemosiderina (gránulos gruesos e irregulares amarillo-marrón, abundante en hemocromatosis, acumulación de hierro). Depósito de material biliar verdoso, presente en hepatocitos y células de Kupffer, típico de procesos colestásicos.

Células del conducto biliar: más pequeñas, agrupadas en láminas, cúbicas o cilíndricas, citoplasma pálido.

Células de Kupffer: asociadas a láminas de hepatocitos, núcleo alargado con forma de coma. Citoplasma con restos de material fagocitado que las hace más visibles; PAS positivas después de ingestión de amilasa, lo que las diferencia de la capa endotelial.

Células endoteliales sinusoidales: núcleos fusiformes, citoplasma escaso, estructuras lineales parcialmente discontinuas que delimitan placas de hepatocitos.

2.4 Citopatología no tumoral

Esteatosis hepática: metamorfosis grasa; aparición de vacuolas lipídicas en el hígado. Asociada a obesidad, diabetes o ingesta de alcohol. Forma difusa y local (puede confundirse con lesión tumoral en la PAAF). Extendidos hepatocitarios con núcleos agrandados, sin atipia, citoplasma microvacuolado con lípidos.

Cirrosis hepática: enfermedad crónica; fibrosis progresiva del parénquima secundaria a necrosis previa. Causas: alcohol, hepatitis y hemocromatosis. Tres hechos la definen: necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración. La presencia de nódulos justifica la PAAF para descartar carcinoma. En la punción hay cambios reactivos y otros signos de degeneración.

• Células reactivas: pleomorfismo, anisonucleosis, hipercromasia, macronucléolos (displasia hepatocitaria). Pueden confundirse con malignas. Para distinguirlas: se mantiene la relación N/C y hay células normales.
• Células degeneradas: cariorrexis, cariolisis, picnosis, aumento de la eosinofilia citoplasmática.

2.5 Lesiones quísticas líquidas

Quistes congénitos: únicos o múltiples, poco expresivos clínicamente. Líquido aspirado en la PAAF: claro, pobre en células, con células ductales, histiocitos y fondo de restos necróticos.

Quistes hidatídicos: causados por la tenia Echinococcus, alojada en el hígado maduro. Destaca la molestia abdominal; el diagnóstico se basa en la imagen; la PAAF está contraindicada.

Abscesos hepáticos: pueden producirse por vía hematógena de forma primaria (como en la leishmaniosis) o secundaria por diseminación de un proceso infeccioso previo. Aspirado con células inflamatorias, fondo necrótico y, a veces, el agente causal. Algunos cambios reactivos hepáticos, como el agrandamiento nuclear, pueden simular neoplasia; algunos parásitos (Schistosoma) causan abscesos hepáticos.

2.6 Citopatología tumoral benigna

El tumor benigno más frecuente es el hemangioma cavernoso, producido por proliferación desordenada de vasos sanguíneos.

Adenoma de células hepáticas: tumor sólido más frecuente, asociado al consumo de anticonceptivos orales; afecta a mujeres fértiles. Nódulos bien delimitados de tamaño variable, no asociados a proliferación de células ductales, lo que permite diferenciarlos de nódulos reactivos.

Adenoma de células de los conductos biliares: poco frecuente, nódulos solitarios localizados en la zona subcapsular. Pequeño tamaño, consistencia firme; células de mayor tamaño que las del adenoma hepático, de morfología cúbica o columnar, sin atipia y dispuestas en láminas.

Nódulo hepático regenerativo: aparece en la cirrosis y puede presentar signos de displasia.

2.7 Hepatocarcinoma

Tumor primario más frecuente del hígado, aunque los malignos más frecuentes son los metastásicos de pulmón, mama y colon. Incidencia: Asia Oriental y África; asociado a hepatitis B y C, aflatoxina (Aspergillus). En Occidente, asociado a alcohol y cirrosis.

Macroscopía: tumor único que invade parte del parénquima hepático, en forma de pequeños nódulos esparcidos o de forma infiltrante difusa. Color amarillo blanquecino con focos de hemorragia y necrosis, consistencia blanda.

Citopatología:

• Bien o moderadamente diferenciado: cohesión celular buena; agrupación trabecular o acinar; núcleos pequeños; nucléolos poco prominentes; relación N/C ligeramente aumentada; material biliar frecuente; glóbulos hialinos a veces.
• Poco diferenciado: cohesión celular mala; células dispersas en 3D; macronucléolos; relación N/C muy aumentada; material biliar poco frecuente; glóbulos hialinos más abundantes.

2.8 Colangiocarcinoma

Puede ser de la vía biliar intrahepática o extrahepática (más frecuente). Edad: 50–70 años. Factores de riesgo: contrastes radiológicos y árbol biliar. Mal pronóstico (18 meses) cuando hay síntomas e irresecabilidad. Síntoma: colestasis, ictericia (ojos amarillos), orina oscura. Origen en células de los conductos biliares; produce nódulos de crecimiento infiltrante o polipoide. Citología: células pequeñas cúbicas sin atipia, en láminas.

3. PÁNCREAS

Partes: cabeza, cuerpo y cola. Glándula mixta.

Parte endocrina

Los islotes de Langerhans producen insulina y glucagón.

• Insulina: favorece la entrada de glucosa en las células, la glucogenogénesis hepática y muscular, estimula la lipogénesis en el tejido adiposo y la síntesis de proteínas; disminuye la glucosa en sangre.
• Glucagón: hiperglucemiante; estimula la neoglucogénesis y la glucogenólisis.

Hormonas polipeptídicas.

Parte exocrina

Jugo pancreático: tripsina y quimotripsina (digestión de proteínas), amilasa pancreática (hidratos de carbono) y lipasas (liberan ácidos grasos y triglicéridos).

3.1 Métodos de exploración

Ante la sospecha de masa, PAAF. La ecografía endoscópica (USE) permite la PAAF por vía endoscópica para diferenciar inflamación y neoplasia.

3.1 Histología del páncreas

Exocrino: la mayor parte del parénquima. Formado por estructuras acinares agrupadas en lobulillos pancreáticos, bien delimitados por trabéculas de tejido conjuntivo. Las células que forman los acinos son piramidales: núcleo basal, nucléolos prominentes, basofilia basal y acidofilia apical.

Sistema tubular: el páncreas continúa con conductos intralobulillares (de menor calibre, epitelio plano) que se unen a los interlobulillares (de mayor calibre, epitelio cilíndrico) y desembocan en el conducto de Wirsung, que desemboca junto al colédoco en la ampolla de Vater. El conducto accesorio de Santorini atraviesa la parte superior del páncreas y desemboca en el duodeno.

Endocrino: formado por islotes de Langerhans, cuyas células son más pálidas que las acinares: células alfa (glucagón), beta (insulina) y delta (somatostatina).

3.2 Patrón normal citológico

En la punción: células acinares en grupos cohesivos de tamaño variable y disposición acinar, con las células dispuestas alrededor de una luz central. Núcleo excéntrico, pequeño, redondo y citoplasma granular.

• Células de conductos de menor calibre: láminas con disposición en panal, pequeño tamaño, citoplasma escaso y a veces se ve nucléolo.
• Células de conductos de mayor calibre: empalizada, citoplasma abundante y más granular, núcleos redondos con nucléolo notable.
• Células de los islotes: poco frecuentes en aspirados.

3.3 Citopatología no tumoral: pancreatitis

Enfermedad aguda producida por la acción autolítica de las enzimas pancreáticas. Relativamente frecuente y asociada a cálculos biliares y alcohol.

• Formas leves: edema y necrosis grasa del parénquima.
• Formas severas: las enzimas proteolíticas producen intensa destrucción tisular y aparición de grandes zonas de hemorragia.

Diagnóstico: clínico y serológico, con elevación de amilasa y lipasa pancreáticas. Aspirado: acúmulos de células necróticas, fondo con restos citológicos con PMN, macrófagos y depósito de calcio. En líquido de pseudoquistes hay células inflamatorias necróticas y fibroblastos. Pancreatitis agudas: celularidad escasa y predominio de linfocitos y células plasmáticas.

3.4 Neoplasias quísticas

Representan el 5–10% de las neoplasias pancreáticas. Dos tipos:

• Cistoadenoma seroso: pequeño quiste con pared de células cúbicas, ricas en glucógeno, que rodean una cavidad con líquido claro de color pardo. Más frecuente en mayores de 70 años; benigno.
• Neoplasias quísticas mucinosas: quistes rellenos de sustancia mucinosa, revestidos por epitelio columnar y componente estromal. Clasificación: benignas, sospechosas y malignas, en función de la atipia arquitectural y citológica o signos de invasión celular.

PAAF: en quistes serosos, fondo más limpio y células cúbicas glucógeno positivas. En quistes mucosos, escasa celularidad, células columnares con vacuolas de mucina.

3.5 Adenocarcinoma

No es el más frecuente, pero su tasa de mortalidad es muy alta. Factores de riesgo: tabaco, pancreatitis crónica y diabetes.

Histología: masas infiltrantes de consistencia dura y color blanco grisáceo. Mayoría ductales: células con crecimiento infiltrante que originan estructuras tubulares desestructuradas, acompañadas de una gran reacción fibrosa.

Citología: el grado de diferenciación se establece por la pérdida de cohesión celular y signos de atipia.

• Poco diferenciado: fondo necrótico y células en láminas; bordes desflecados por desprendimiento celular y núcleos con escotaduras.
• Muy diferenciado: fondo limpio…