Ginecología y Obstetricia: Guía Clínica de Menarquia, Menopausia, Embarazo y Puerperio

Crecimiento somático y pubertad

Crecimiento somático: 1ª etapa 11 años. 2ª etapa 12-14 años.

Trastornos de la pubertad

• Pubertad precoz: < 8 años.
• Pubertad tardía o retrasada: ausencia de caracteres sexuales secundarios a los 13-14 años, o caracteres sexuales secundarios hace 4-5 años sin menarquia.

Menarquia y menstruación

Menarquia: 10-16 años (promedio 12-13 años).

Menstruación:

• Intervalo (frecuencia): 21-35 días.
• Duración: 2-8 días.
• Cantidad: 30-100 ml.

Amenorrea primaria

Ausencia de menstruación a los 16 años con caracteres sexuales secundarios, o ausencia de menstruación a los 14 años sin caracteres sexuales secundarios.

Climaterio y menopausia

Climaterio: 45-55 años (2-8 años de duración, menopausia, 2-6 años posteriores).

Menopausia: 12 meses sin menstruación.

• Temprana: < 40 años.
• Tardía: > 55 años.

Transición menopáusica tardía

FSH > 25 UI/l.

Postmenopausia

Temprana:

• 1ª etapa: 12 meses tras la última menstruación.
• 2ª etapa: 1 año tras la menopausia hasta que FSH y estradiol sean estables.
• 3ª etapa: 3-6 años después de la menopausia, con ↑FSH y ↓estradiol.

Tardía: FSH > 40 UI/l, estradiol < 30 pg/ml (12 meses sin menstruación).

Pacientes histerectomizadas

Determinar FSH 3 meses después de la cirugía.

Insuficiencia ovárica prematura (IOP)

< 40 años, sin función hormonal ovárica.

Escala de Cervantes

Mínimo 0+, máximo 155-.

Clínica vasomotora y sofocos

Presente en 60-80% de las mujeres. Afecta la calidad de vida en el 20% de los casos. Dura aproximadamente 4 años.

Osteoporosis

• 35% de mujeres españolas > 50 años.
• 52% de mujeres españolas > 70 años.

FRAX

Riesgo de fractura a 10 años.

Densitometría ósea (DMO)

• Normal: T-score ≥ -1.
• Baja masa ósea (osteopenia): entre -1 y -2,5.
• Osteoporosis: ≤ -2,5.
• Osteoporosis severa (establecida): < -2,5 con fractura.

Embarazo

Duración: 282 días / 40 semanas.

Fases iniciales

• Fecundación: 30 horas.
• Implantación: 3-4 días.
• Anidación: 6º-7º día.
• Placenta: 9º día.

Hormonas del embarazo

• hCG: pico máximo a las 10-14 semanas (60-70 días). Detectable en sangre a los 10 días, en orina tras 4-5 días de retraso o 20 días de fecundación. Valores de 20-50 mUI/ml.
• HPL: aumenta hasta las 34-36 semanas. Detectable en plasma tras el 5º-6º día.
• Progesterona: hasta las 7-10 semanas produce el cuerpo lúteo; después, la placenta.

Líquido amniótico

40-50 ml al inicio, aumenta hasta 950 ml en la semana 30 y disminuye a 750 ml en la semana 40.

Cálculo de la fecha probable de parto

Regla de Naegele: +7 días / -3 meses / +1 año.

Ecografía transvaginal

Permite visualizar el saco gestacional entre los 18-20 días tras la fecundación.

Gestación múltiple

• Bicorial-biamniótica: antes de 72 h postfecundación.
• Monocorial-biamniótica: 4-7 días.
• Monocorial-monoamniótica: 8-13 días.

Útero gestante

Peso final 1000-1100 g, longitud 35 cm, capacidad 5 L.

Atención prenatal

Antes de la semana 12: control cada 4 semanas hasta la semana 36; cada 15 días entre las semanas 36-40; cada semana entre las semanas 40-42.

HTA: si PAS ↑ 30 mmHg / PAD ↑ 15 mmHg, o valor ≥ 140/90.

Exploración obstétrica: altura del fondo uterino

• Semanas 8-10: sínfisis púbica.
• Semanas 12-14: sínfisis-ombligo.
• Semanas 20-22: ombligo.
• Semanas 26-28: ombligo-apéndice xifoides.
• Semana 36: ↓ reborde costal.
• Semana 40: ↓ (4 cm/mes).

Ecografías

• 1er trimestre: 8-12 semanas (> 3 cm → síndrome de Down).
• 2º trimestre: 18-20 semanas (sexo).
• 3er trimestre: 34-36 semanas.

Amnioscopia

Tras la semana 37.

Educación maternal

8 sesiones de 2 horas.

Alimentación en la gestación

• 1er trimestre: sin aporte adicional.
• 2º trimestre: +300 kcal/día.
• 3er trimestre: +500 kcal/día.

• Grasas: no más del 35%.
• Hidratos de carbono: 45-65%.
• Fibra: 35 g/día.
• Proteínas: aumentar a 0,8-1,5 o 2 g/kg/día (15 g/día).
• Cafeína: máximo 150 mg/día (no más de 300).

Suplementación

• Ácido fólico: 0,4 mg (400 μg)/día hasta la semana 12 (200 μg/día en el 2º trimestre). En mujeres con mayor riesgo: 4-5 mg/día.
• Yodo: 150-250 μg/día (si la dieta es insuficiente, aumentar a 200 μg/día).
• Hierro: mujeres de 20-39 años y lactantes: 15 mg/día. Segunda mitad del embarazo: 25 mg/día.

Peso en el embarazo

Embarazo normal: aumento de 1 kg/mes, con un total de unos 12 kg al final.

• Bajo peso: 12,5-18 kg.
• Peso normal: 11,5-16 kg.
• Sobrepeso: 6,7-11,2 kg.
• Obesidad: 5-9 kg (< 6,7 kg reduce el riesgo de complicaciones).

Peso en embarazo gemelar

• Normal: 16,8-24,5 kg.
• Sobrepeso: 14,1-22,7 kg.
• Obesidad: 11,5-19,1 kg (aumento de 0,5-2 kg en el 1er trimestre).

Parto

Dilatación

• Fase latente: hasta 5 cm.
• Fase activa: 5-10 cm.

Expulsivo

2 horas en nulíparas; 1 hora en multíparas (más de 1 hora si hay epidural).

Alumbramiento

30 minutos (hasta 60 minutos).

Hipertensión gestacional y preeclampsia

HTA gestacional: ≥ 140/90 después de la semana 20, sin proteinuria ni signos de daño sistémico.

Preeclampsia:

• Leve: HTA después de la semana 20 con proteinuria > 300 mg/l/24 h.
• Grave: TA > 160/110; proteinuria > 2 g/l/24 h; oliguria < 500 ml/24 h.

Diabetes gestacional: test de O'Sullivan

Realizar entre las semanas 24-28 (antes si hay mayor riesgo).

• Cribado (50 g): ingesta de 50 g de glucosa, medir a la hora. Positivo si ≥ 140 mg/dl.
• SOG (100 g): en ayunas, con glucemia basal, a 1 h, 2 h y 3 h.
• Diagnóstico si 2 o más valores alterados: basal ≥ 105 mg/dl, 1 h ≥ 190, 2 h ≥ 165, 3 h ≥ 145.
• Si glucemias basales ≥ 95 mg/dl o postprandiales ≥ 140 mg/dl, iniciar insulina.

Contracciones uterinas

• Taquisistolia: > 5 contracciones en 10 minutos.
• Hipertonía: tono contráctil > 12 mmHg.
• Bradisistolia: < 2 contracciones en 10 minutos.

Cesárea

Cuidados postquirúrgicos habituales cada 8 horas. Tolerancia oral a las 6-8 horas. Retirar sonda vesical a las 12 horas. Herida quirúrgica cubierta durante 24 horas.

Sufrimiento fetal

pH < 7,2.

Vacunación en el embarazo

• Tosferina: semanas 27-32.
• VRS: semanas 32-36.
• Fiebre amarilla: contraindicada si amamanta a un lactante < 9 meses (suspender 2 semanas antes).

Puerperio

Duración: 6-8 semanas.

• Inmediato: 24 horas.
• Clínico o precoz: 7-10 días.

Cambios ginecológicos

• Útero intrapélvico: 10-14 días.
• Posición original: 6-8 semanas.

Loquios

• Rojos: 1-4 días.
• Serosos: 4-10 días.
• Blanco-amarillentos: día 10 a 3 semanas.

Cérvix

Normal al día 10.

Vagina, vulva y periné

3 semanas.

Episiotomía y desgarros

2 semanas.

Cambios cardiovasculares y hematológicos

Tras el parto se pierden 400-500 ml de sangre. Gasto cardíaco y volumen plasmático normales a los 7-10 días.

Cambios endocrinos

• Descenso de estrógenos: día 3-4.
• Progesterona: día 10.
• hCG y HPL: indetectables a los 10 días.
• Peso: descenso de 4-5,5 kg tras el parto.
• Temperatura: puede elevarse en las primeras 24 h y entre el día 3-4 hasta 38 ºC.
• Diuresis aumentada durante 5 días.

Modificaciones psicológicas

Según Reva Rubin (1961), la 2ª etapa de apoyo/control ocurre entre el día 2-3.

Maternity blues: afecta al 25-75% de las puérperas, aumenta entre los días 3-5.

Hemorragias

• Vaginal: más de 500 ml.
• Cesárea: más de 1000 ml.
• Precoz: < 24 horas.
• Tardía: 24 horas a 6 semanas.

Infección puerperal

Temperatura ≥ 38 ºC después de 24 horas del parto, con dos determinaciones en menos de 24 horas.