Gestión de Registros y Documentación Sanitaria No Clínica en Centros Hospitalarios

Documentación Sanitaria No Clínica: Registros Administrativos y de Gestión

La documentación sanitaria no clínica es esencial para llevar a cabo la asistencia sanitaria de los pacientes. Para ello, es preciso conocer y aplicar registros relacionados con necesidades administrativas, funcionales y de gestión. Esta documentación constituye la infraestructura de la atención al paciente.

Clasificación de la Documentación Sanitaria

La documentación sanitaria se divide en tres grandes grupos principales, además de la documentación de apoyo no sanitaria.

1. Documentación Intrahospitalaria

Documentos generados y utilizados dentro del centro hospitalario:

• Petición de Dietas

  Cada paciente, según su enfermedad, necesita una alimentación o dieta ordenada por el especialista que le atiende.

  • Dieta Basal: Para paciente adulto que no necesita modificaciones dietéticas específicas. Es la dieta más prescrita en el hospital.
  • Dieta Blanda: Cambia la consistencia de los alimentos; son blandos y no han sido molidos o triturados.
  • Dieta Sin Gluten: Se restringe la proteína gliadina (presente en el trigo), indicada en pacientes celíacos.

• Petición de Material de Almacén

  El enfermero y el supervisor son los encargados de solicitar material sanitario al almacén a través de la intranet. Los datos básicos incluyen: la unidad o servicio que lo solicita, fecha, número de unidades y tipo de material.

• Petición de Ropa a Lavandería

  Servicio externalizado. Las personas responsables tramitan peticiones a empresas. El TCAE (Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería) solicita el material informáticamente.

• Petición al Servicio de Farmacia

  Orientada a la atención farmacéutica de pacientes hospitalizados y externos. El TCAE comprobará en la aplicación informática que la cama, el número de historia clínica y la identificación coincidan con la orden médica. El medicamento se administra a un enfermo introduciendo los datos del profesional que lo retira y los datos del paciente.

• Petición de Material de Esterilización

  El material se debe esterilizar. La Central de Esterilización tiene como objetivo la eliminación total de microorganismos patógenos y no patógenos. Está dividida en áreas:

  • Área de recepción y clasificación del material no estéril.
  • Preparación y empaquetado de material textil.
  • Esterilizadores.
  • Descarga, almacenamiento y entrega de material estéril.

• Plantillas de Turnos

  Permiten conocer los turnos de trabajo, los días que se debe trabajar y los días libres. La organización de turnos de trabajo puede ser: rotatorio, fijo, mixto, especiales, fiestas o jornada reducida.

• Guía de Acogida de Pacientes

  Recoge recomendaciones e indicaciones del hospital para el paciente que va a ser ingresado. Incluye información sobre:

  • Situación del hospital (bloques, número de camas y trabajadores).
  • Servicios sanitarios y generales (cafetería, teléfonos públicos, cajeros).
  • Medios de transporte y planos del hospital.
  • Derechos y deberes de los pacientes.
  • Características de las habitaciones, horarios de comidas, horario de visitas y pases para acompañantes.

2. Documentación Extrahospitalaria

Documentos que permiten la comunicación entre profesionales (pertenecientes o no al hospital) y que el paciente necesita para ser atendido, solicitar prestaciones o justificantes.

• Tarjeta Sanitaria

  Acredita el derecho a prestaciones sanitarias y el acceso al sistema sanitario. Modelos incluyen:

  • Código de Identificación Personal (CIP).
  • Número de afiliación, DNI, nombre, apellidos y fecha de caducidad.

• Tarjeta Electrónica

  Almacena datos del paciente y es leída y grabada por un lector en la consulta médica o farmacia.

• Receta Médica

  Documento mediante el cual los médicos prescriben medicación al paciente.

  • Receta Electrónica: Programa informático donde los medicamentos se almacenan en una base de datos. El farmacéutico accede con la tarjeta del paciente.
  • Receta Digital (en papel): Necesario llevar la tarjeta sanitaria. El farmacéutico la pasa por un lector para conocer la prestación de las recetas.
  • Recetas en Papel: Contienen los datos personales del paciente y la prescripción.
• Justificante de Visita Médica: Lo realiza el centro para las personas que acuden a consulta.
• Parte de Incapacidad Temporal (IT): Justifica la ausencia por enfermedad del trabajador.

• Formulario de Quejas

  Utilizado cuando el paciente no está de acuerdo con la atención prestada. Debe presentarse por escrito, incluyendo datos de identificación y localización del reclamante.

• Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

  Deben ser declaradas y comunicadas. La información analizada procede de notificaciones realizadas por centros de atención primaria, servicios de salud y centros hospitalarios.

• Certificado de Defunción y Traslado Mortuorio: Debe figurar la hora de la muerte y las causas.

3. Documentación Intercentros

Documentos diseñados para facilitar la derivación del paciente a otros centros sanitarios (para pruebas esenciales o ingreso en otro centro).

• Solicitud de Derivación

  Se remite al paciente a un especialista para estudio y tratamiento. Para la solicitud, se deben enviar los datos del paciente y la identificación del centro.

• Transporte Sanitario

  La evaluación de la necesidad de utilización del transporte sanitario le corresponde al médico. Puede solicitarse en situaciones de urgencia o imposibilidad física.

4. Documentación No Sanitaria

Documentos de apoyo administrativo general:

• Agenda de Citas: Para concretar y saber qué pacientes acudirán a consulta y la hora de la cita.
• Cartas Comerciales: Medio de comunicación con clientes, pacientes o proveedores.