Gestión Integral de la Documentación Clínica Hospitalaria

Gestión de la Historia Clínica en el Ámbito Hospitalario

1. Apertura de la Historia Clínica

La Historia Clínica se abre para:

• Pacientes ingresados.
• Pacientes de consulta externa.
• Pacientes de centros periféricos.

No se abre Historia Clínica para:

• Recién nacidos sanos.
• Pacientes de urgencias (inicialmente, hasta su ingreso o derivación).

2. Asignación del Número de Historial

El servicio de admisión es el encargado de asignar un número de historial único a cada paciente.

3. Requerimientos de la Historia Clínica

La Historia Clínica debe cumplir con los siguientes requerimientos:

• Única por paciente: No deben existir dos pacientes con el mismo número de historial.
• Integrada: Comprende toda la documentación producida durante la asistencia al paciente.
• Acumulativa: Incluye todos los episodios asistenciales del paciente.
• Ordenada: La información debe estar estructurada de manera lógica.

4. Funciones de la Historia Clínica

La Historia Clínica desempeña diversas funciones esenciales:

• Atención al individuo: Soporte para el diagnóstico y tratamiento.
• Evaluación y promoción de la calidad de la atención: Herramienta para la mejora continua.
• Docencia e investigación: Fuente de información para el aprendizaje y el avance científico.
• Testimonio jurídico-legal: Documento probatorio en procesos legales.
• Gestión, administración y planificación: Base para la organización y toma de decisiones.

5. El Archivo de Historias Clínicas

El archivo es una sección perteneciente al servicio de admisión y documentación clínica. Se encarga del préstamo, archivado y custodia de la historia clínica.

5.1. Recorrido de la Historia Clínica Hospitalaria

El ciclo de vida de la Historia Clínica en el hospital incluye:

1. Apertura y asignación del número de historia.
2. Conservación en la unidad o servicio que presta la atención.
3. Entrega al archivo cuando se produce el alta hospitalaria.
4. Conservación, custodia y préstamo por parte del archivo.

5.2. Tipos de Archivo

• Archivo pasivo: Permanece la historia clínica por encima de 5 años. Algunos de sus documentos pueden ser expurgados.
• Archivo activo: Se guarda la historia clínica hasta los 5 años, teniendo en cuenta el último contacto del paciente.

5.3. Localización de las Historias Clínicas

La localización de las Historias Clínicas es fundamental para conocer su situación, ya que pueden estar físicamente en el archivo o haberse prestado a alguna unidad.

6. El Fichero de Pacientes

El fichero de pacientes contiene los datos identificativos básicos y estrictos que pertenecen al paciente, así como la situación y localización de su historia clínica. Se encuentra en el archivo del hospital.

7. Clasificación de la Documentación Sanitaria

La documentación sanitaria se clasifica en:

• Clínica: Está directamente relacionada con el enfermo y su enfermedad. Hay dos tipos:
  • Hospitalaria.
  • Atención primaria.
• No Clínica: Es administrativa o de gestión.

  Ejemplo: Documentación de salas de uso múltiple de un centro de atención primaria.

8. Documentación No Clínica

Son todos los documentos que recogen datos relativos a determinadas actividades que realizan los profesionales sanitarios, referentes a:

• El paciente.
• La gestión.
• La comunicación.

8.1. Actividades Relacionadas con el Paciente

• Tarjeta Sanitaria: Es un documento individual y personalizado que acredita el derecho a la asistencia sanitaria, facilitando el acceso a los distintos centros o servicios de forma rápida y correcta.
• Servicio de Admisión: Es el encargado de aceptar o facilitar el acceso de los pacientes al hospital. Sus funciones incluyen:
  • Autorizar los ingresos.
  • Gestionar las camas.
  • Autorizar las altas.
  • Gestionar los traslados.
  • Organizar las citaciones.

  Su objetivo es conseguir una adecuada programación y priorización de la asistencia.

• Servicio de Atención al Paciente (SAP): Es un servicio establecido a disposición del paciente y sus familiares para orientarles en las gestiones relacionadas con la asistencia en el hospital. Incluye:
  • Puntos de información.
  • Realización de gestiones.
  • Documentos de acogida.

8.2. Actividades Relacionadas con la Gestión

• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD): Es un registro informatizado que trata de establecer, al ingreso y al alta del paciente, un conjunto mínimo básico y uniforme de datos de cada usuario y una codificación de diagnóstico y procedimiento que permiten la identificación del proceso, usuario y proveedor. Incluye datos como:
  • Sexo.
  • Residencia.
  • Financiación.
  • Diagnóstico.
  • Fecha de ingreso.
  • Fecha de alta.
• Recursos o Dirección de Enfermería: Los objetivos de la dirección de enfermería están relacionados con los recursos humanos, la gestión de los recursos materiales, la docencia, la investigación y la formación continuada.

8.3. Actividades Relacionadas con la Comunicación

• Justificantes de asistencia a consulta.
• Petición de dieta a cocina.
• Listas de envío y recepción de lencería.
• Solicitud de ambulancia.

9. Los Indicadores

Los indicadores son los datos empleados para evaluar el nivel de salud de una comunidad. Permiten:

• Evaluar.
• Comparar.
• Priorizar.