Gestión Integral de Datos Clínicos y Documentación Sanitaria

Gestión de Datos de Pacientes

La gestión de datos de pacientes es fundamental en el ámbito sanitario y cumple diversas funciones esenciales:

• Función asistencial: Recopilación de datos que permiten conocer el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente.
• Función docente e investigadora: Utilización de datos para la realización de estudios epidemiológicos o para impartir clases, siempre que los pacientes autoricen la cesión y divulgación para tal fin.
• Función administrativa: Datos empleados para la gestión de la agenda y la administración clínica.
• Control de calidad: Datos que forman parte de un programa de gestión de calidad.

El Dolor como Dato Subjetivo

El dolor es un dato subjetivo transmitido por el paciente y suele ser la causa principal de consulta. Los datos más importantes que aportar son: cronología, circunstancias que lo acentúan o minimizan, ubicación y tipo.

Clasificación de los Tipos de Dolor

Los tipos de dolor se clasifican:

• Según la duración: crónico (persiste durante un tiempo prolongado) o agudo (repentino y de corta duración).
• Según la ubicación: localizado (se siente en una parte específica), referido (se percibe en una ubicación diferente a la fuente real) o generalizado (se siente en varias zonas del cuerpo).
• Según origen: nociceptivo (activación de los receptores del dolor debido a un daño real), neuropático (debido a un funcionamiento inadecuado del sistema nervioso) o psicogénico (causa emocional o psicológica).

Tipos Específicos de Dolor

• Pulsátil: Este tipo de dolor tiene un ritmo o pulsación similar a los latidos del corazón. Puede estar relacionado con la expansión rítmica de los vasos sanguíneos.
• Urente o ardiente: Sensación de ardor o calor, puede estar asociado a inflamación.
• Lancinante: Tipo de dolor agudo, punzante o cortante (puede sentirse como una cuchillada repentina).
• Sordo: Tipo de dolor que, sin ser muy intenso, es persistente en el tiempo.

Patologías Dentales

Datos relativos a la patología que ha llevado al paciente a la consulta:

• Problemas de salivación
• Halitosis
• Dolor
• Problemas estéticos
• Trastornos funcionales, falta de movilidad en la ATM, etc.

Antecedentes Personales y Familiares

Antecedentes Personales

• Personales de interés: Enfermedades padecidas por el paciente que pueden tener algún tipo de repercusión sobre el tratamiento o que precisen de conductas específicas.
• Intervenciones quirúrgicas: Engloba las operaciones sufridas por el paciente.

Antecedentes Familiares

Detallar los problemas médicos familiares puede ser relevante, pues existen patologías de la cavidad oral que tienen componente hereditario, como es el caso del cáncer o la enfermedad periodontal.

Hábitos del Paciente

• Hábitos nocivos (ej. hábito tabáquico, consumo de drogas, etc.).
• Hábitos de higiene.
• Otros.

Exploración Clínica

La exploración clínica es un paso crucial para el diagnóstico.

Exploración Extraoral

Incluye la observación visual y la palpación.

Exploración Intraoral

• Labios y mucosa oral: Búsqueda de lesiones, cambios de color, úlceras, inflamación.
• Lengua: Detección de glositis migratoria benigna, úlceras.
• Paladar: Identificación de úlceras, irregularidades (paladar ojival, paladar hendido).
• Encías: Evaluación de dolor, inflamación, sangrado, retracción gingival.
• Dientes: Revisión de caries, desgastes, fracturas, malposiciones o ausencias, hipersensibilidad.

Pruebas Complementarias

Una vez finalizada la exploración clínica, es posible que se requiera una serie de pruebas para alcanzar el diagnóstico definitivo.

• Radiografías.
• Pruebas de vitalidad pulpar.
• Sialometría: Procedimiento destinado a medir la cantidad de saliva que produce una persona en un tiempo determinado.
• Biopsias: Consisten en la extirpación de una pequeña porción de tejido corporal para su posterior análisis en el laboratorio.
• Tomografía computarizada (TAC): Prueba de imagen similar a la radiografía.

Legislación y Normativa de Protección de Datos

Los datos personales no son todos iguales ante la ley; algunos son considerados sensibles y se incluyen en una categoría especial.

Normativas de Protección de Datos para la Clínica Dental

• Reglamento General de Protección de Datos (RGPD): Vigente a partir del 25 de mayo de 2018 en toda Europa.
• Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD GDD).
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• RD 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Obligaciones Generales en Protección de Datos

• Obtener el consentimiento del paciente antes de recopilar, almacenar o compartir su información personal.
• Mantener la confidencialidad y la seguridad de los datos.
• Cumplir con las solicitudes de acceso, corrección o eliminación de datos.

Obligaciones Específicas en Protección de Datos

1. Identificar los datos personales que se tratan en la clínica dental.
2. Analizar riesgos y evaluar el impacto.
3. Confeccionar el registro de actividades de tratamiento (RAT).
4. Firmar contratos con los encargados del tratamiento.
5. Establecer plazos de conservación de las historias clínicas.
6. Proporcionar información sobre la recogida de datos.
7. Contar con un contrato de confidencialidad.
8. Designar un Delegado de Protección de Datos (DPD).
9. Realizar auditorías periódicas.

Identificación de Datos Personales en la Clínica Dental

El primer paso para proteger los datos en una clínica dental es identificar cuáles son los datos personales con los que se trabaja. Posteriormente, se identificará la categoría a la que pertenecen dichos datos, el tratamiento que se les está dando y el tratamiento que requieren.

• Genéricos
• De categoría especial

Confección del Registro de Actividades de Tratamiento (RAT)

• El RAT es un documento interno que las empresas están obligadas a tener según el RGPD.
• Es elaborado por el responsable del tratamiento de datos personales.
• Debe mantenerse actualizado y ponerse a disposición de la AEPD en caso de que sea solicitado.

Información que debe contener un RAT

• Detalles de la organización responsable del tratamiento de datos.
• Descripción de las categorías de datos.
• Detalles sobre cualquier tercero o entidad que reciba los datos personales.
• Si se realizan transferencias de datos internacionales.
• Plazos de retención de datos.
• Descripción de las medidas de seguridad.

Plazos de Conservación de las Historias Clínicas (HC)

La necesidad de informar del plazo de conservación de los datos personales que se recaban viene establecida por el principio de responsabilidad proactiva. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, establece como periodo mínimo de conservación de la HC 5 años desde el último tratamiento realizado. No obstante, el tiempo de conservación puede variar según la Comunidad Autónoma (CCAA).

Proporcionar Información sobre Recogida de Datos

El consentimiento para la recogida y almacenamiento de datos debe ser expreso e informado. Es obligatorio informar a los afectados al menos de:

• Nombre del responsable del tratamiento de datos.
• Legitimación para la recogida de datos, es decir, el porqué del tratamiento de datos.
• Finalidad del tratamiento.
• Plazo de conservación de los datos.

Historia Clínica Hospitalaria

La Historia Clínica Hospitalaria (HCH) es un documento fundamental que recopila toda la información relevante sobre el proceso asistencial de un paciente en el ámbito hospitalario. A continuación, se detallan sus componentes mínimos:

Hoja Clínico-Estadística

Es un resumen de los datos administrativos y clínicos del proceso asistencial. En ella se recoge el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en el momento del alta.

Autorización de Ingreso

Documento necesario para el ingreso del paciente. El médico lo solicita y el paciente lo acepta. Debe reflejar el motivo del ingreso. Este documento autoriza la realización de diagnósticos y tratamientos que no requieran del consentimiento informado propiamente dicho.

Informe de Urgencia

Se elabora únicamente cuando el paciente acude al hospital a través de urgencias. Es un resumen de la atención recibida en este servicio. Si el paciente es ingresado, el documento se archiva junto al resto de la HCH; de lo contrario, se suele archivar en el servicio de urgencias.

Anamnesis y Exploración Física

En él constan los datos recogidos en la entrevista inicial y los de la exploración física completa. Suele incluir también el diagnóstico provisional y el plan inicial de tratamiento.

Evolución

Refleja los cambios significativos que se producen durante el proceso asistencial. También incluye un registro de las intervenciones médicas realizadas, la respuesta del paciente al tratamiento y cualquier otro cambio. Debe estar firmado y fechado por el facultativo.

Órdenes Médicas

Recoge el tratamiento prescrito por el facultativo: medicación, tipo de dieta, fluidoterapia, etc. Estas órdenes deberán ser cumplidas por el equipo de enfermería. Debe estar firmado y fechado por el facultativo.

Hoja de Interconsulta

Documento utilizado para solicitar la opinión de un especialista o de otro profesional de la salud sobre un paciente específico dentro del mismo hospital. También contiene el informe de dicha consulta.

Informe de Exploraciones Complementarias

En él constan los resultados de las pruebas complementarias realizadas al paciente.

Consentimiento Informado

Documento que recoge la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente en pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que se realice una actuación que afecta a su salud.

Información que debe contener el Consentimiento Informado

• Información sobre el procedimiento a realizar: nombre del procedimiento, en qué consiste y cómo se realiza, efectos positivos del mismo, riesgos, alternativas, etc.
• Datos del paciente/representante legal.
• Datos de los profesionales intervinientes.
• Consentimiento/Rechazo.
• Revocación.
• Firmas y fecha.

Casos de Consentimiento Informado por Representación

Se concede el consentimiento informado por representación en los siguientes casos:

• Menores de edad.
• Pacientes incapacitados legalmente.
• Pacientes incapaces de tomar decisiones por presentar discapacidades intelectuales severas o por encontrarse en estado de extrema gravedad.

Informe de Anestesia

Contiene la evaluación preanestésica, el registro de anestesia y la postanestesia. La clasificación ASA es un sistema utilizado para evaluar el estado físico de un paciente antes de una intervención quirúrgica o de otro procedimiento que requiera anestesia.

Informe de Quirófano o Registro de Parto

En él constan los detalles de la cirugía realizada. El de parto es muy similar.

Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

Contiene los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados. Debe incluir fecha, hora y firma de quien aplica los cuidados.

Aplicación Terapéutica de Enfermería

En él se anota la administración de medicamentos con todos los detalles, así como las incidencias que se produzcan. Debe incluir fecha, hora y firma de quien administra los medicamentos.

Gráfica de Constantes Vitales

Se anotan 3 veces/día las constantes vitales: respiración (negro), tensión arterial (verde), pulso (azul) y temperatura (rojo). También se anotan datos relativos a la diuresis, ingesta, vómitos, deposiciones, etc.

Informe Clínico de Alta

Resumen del proceso asistencial una vez finalizado el mismo, lo realiza el médico responsable del paciente. Lleva los datos del paciente, del médico responsable y del hospital. Incluye un resumen clínico del proceso, fecha de admisión y motivo del alta, y las recomendaciones terapéuticas. El alta voluntaria es un derecho del paciente. Debe ir firmado por él, indicando que asume la responsabilidad.

Historia Clínica en Atención Primaria

La Atención Primaria (AP) se centra en la prevención, el tratamiento y la gestión de los problemas de salud comunes y crónicos. A diferencia de la atención secundaria (AE), la atención primaria se enfoca en la prevención de enfermedades y en la promoción de la salud, no solo en el tratamiento de la enfermedad. Debe ser accesible fácilmente a todos los individuos, debe tener en cuenta las necesidades y características de la población y debe proporcionar una atención continuada. A diferencia de la HCH, no existe un modelo estandarizado de historia clínica en atención primaria (HCAP). Aunque cada CCAA utiliza el suyo, todos son muy parecidos. Consta de:

• Biografía sanitaria o de datos personales.
• Hoja de evolución.
• Lista de problemas.

Sobre de la HCAP

En su exterior aparece:

• Identificación del servicio de salud de la CCAA (Ej. Servicio Murciano de Salud) y del centro de salud.
• Datos del paciente.
• Número de historia clínica.
• Códigos numéricos para el archivo.
• Otros.

Carpeta Individual de la HCAP

Los datos de identificación e importancia vital aparecen en la portada. Actúa como contenedor del resto de documentos de la HCAP. Hay CCAA que utilizan el color azul para hombres y rosa para mujeres.

Biografía Sanitaria

Recoge información básica del paciente como:

• Datos identificativos.
• Antecedentes familiares y personales.
• Hábitos de salud, socioeconómicos, culturales, laborales, etc.

Hoja de Evolución

Se describen los datos más relevantes generados en la atención al paciente con su fecha correspondiente y con la estructura SOAP:

• S: Datos subjetivos aportados por el paciente.
• O: Datos objetivos.
• A: Aproximación diagnóstica.
• P: Plan de diagnóstico o tratamiento.

Lista de Problemas

Se anotan, a modo de lista numerada y ordenada por fechas, los problemas de salud. Se puede hacer diferencia entre problemas activos e inactivos. Los primeros deben seguirse en cada visita y ser atendidos; los segundos, solo recordarse.

Clasificación según Sistema Dígito Terminal

• Por fecha de nacimiento del paciente.
• Por fecha de atención.
• Por orden alfabético.

Otra Documentación Clínica Justificante

Esta documentación se utiliza para:

• Certificar la asistencia del paciente a una consulta médica.
• Demostrar la incapacidad laboral por motivos de salud.

Documento de Citación

Impreso que convoca al paciente a una consulta médica o prueba diagnóstica. Incluye nombre completo del paciente, fecha y hora de la cita, motivo de la consulta o prueba, ubicación del centro médico, nombre del médico o especialista que le va a atender, etc. También puede ser considerado documentación no clínica al estar relacionado con el proceso de gestión de pacientes.

Volantes

Se utilizan para solicitar pruebas diagnósticas, tratamientos o intervenciones quirúrgicas específicas en un paciente. Los volantes se entregan al paciente para que los presente en el centro o laboratorio donde se llevará a cabo la prueba. En el volante se especifica el tipo de prueba que se debe realizar, la fecha y hora y el lugar donde se llevará a cabo, así como otra información relevante.

Peticiones

Documentos utilizados para solicitar información o informes médicos de un paciente. En la petición se incluyen detalles sobre el informe solicitado, así como los motivos de la solicitud.

Informes

Recogen información detallada sobre el estado de salud de un paciente, su historial médico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Podrán ser solicitados por el propio paciente, por sus familiares, por profesionales sanitarios o por profesionales de la justicia.

Criterios para Cumplimentar Documentos

Para cumplimentar un documento adecuadamente es necesario rellenar todos sus campos. Posteriormente, se revisa para asegurarse de que no hay errores o información omitida. En caso necesario, deberá ser firmado. La información registrada debe ser precisa, correcta, fácil de entender y objetiva.

Tramitación de Documentos: Envíos y Reclamaciones

El envío de documentos debe realizarse garantizando su seguridad en todo momento, ya que incluyen información relativa a la salud del paciente. Algunas recomendaciones para el envío online:

• Utilizar sistemas de encriptación y sistemas seguros para la transferencia de archivos.
• Verificar la identidad del destinatario antes del envío.
• Si el documento está en formato papel, se puede escanear y digitalizar.