Gestión Documental Clínica: Marco Legal y Procedimientos de Conservación y Expurgo

Gestión y Conservación de la Documentación Clínica: Marco Legal y Procedimientos

La correcta gestión y conservación de la documentación clínica es fundamental para garantizar la calidad asistencial, la seguridad del paciente y el cumplimiento normativo. Este documento aborda los aspectos clave relacionados con la custodia, el expurgo y la destrucción de las historias clínicas, basándose en la legislación vigente en el País Vasco y Cataluña.

I. Marco Legal para la Gestión y Conservación de Documentos Clínicos

A. Ley 48/1998 del País Vasco: Disposiciones sobre la Historia Clínica

Esta ley establece directrices claras sobre la gestión de la historia clínica, incluyendo:

• La definición de cada documento que integra la historia clínica.
• La descripción del contenido mínimo obligatorio.
• La indicación de cuáles documentos deben conservarse y cuáles son susceptibles de destrucción.

Asimismo, la ley establece la creación de una comisión de valoración, selección y expurgo de los documentos clínicos, así como su proceso y seguimiento de destrucción.

En relación con la conservación indefinida, se destacan:

• Las estadísticas anuales.
• El índice de enfermedades e intervenciones quirúrgicas.
• Los registros de parto.

B. Ley 21/2000 del Parlamento de Cataluña: Plazos de Conservación

El Artículo 12 de esta ley establece:

1. Los documentos se conservarán, como mínimo, hasta 20 años después de la muerte del paciente. No obstante, se podrá seleccionar y destruir aquella información que no sea relevante a los 10 años del alta del paciente.
2. Se podrán conservar de manera indefinida todos aquellos documentos que el facultativo estime oportuno.

C. Normativa sobre Soportes Documentales: Leyes del País Vasco y Cataluña

Diversas normativas abordan la flexibilidad en los soportes de la documentación clínica:

• Ley 45/1998 del País Vasco (Artículo 7): Los documentos se registrarán en soportes documentales que sean los más adecuados para su gestión, conservación y posterior valoración. El uso de cualquier soporte (óptico, informático u otra tecnología) deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida.
• Ley 21/2000 de Cataluña (Artículo 9): Las historias clínicas (HC) se pueden elaborar en formato papel, audiovisual, informático, etc., siempre que se garantice la autenticidad del contenido y la plena reproducción futura.

II. Procedimientos para el Expurgo de un Archivo Clínico

El proceso de expurgo de la documentación clínica requiere una metodología rigurosa:

1. Determinación de Valor: Fijar el valor primario y secundario de los documentos, establecer el periodo de transferencia y determinar si habrá una eliminación total o parcial.
2. Selección: Identificar los documentos que deben ser eliminados o conservados.
3. Manual de Actuación: Redactar un manual que detalle la funcionalidad de los documentos y los periodos de transferencia, acceso, eliminación y conservación.
4. Cuadro de Eliminación: Establecer un listado con la relación de los documentos seleccionados para su eliminación.
5. Acta de Eliminación: Redactar un acta que certifique los documentos que se eliminan.
6. Eliminación Física: Destruir los documentos de una manera que imposibilite su reconstrucción física.

III. Conservación y Ciclo Vital de los Documentos

A. La Sustitución Documental

La sustitución no busca evitar el expurgo, sino que es una estrategia para gestionar el espacio limitado ante el constante crecimiento del volumen de papel. Permite transformar el soporte original a otro más eficiente.

Tipos de Sustitución:

• Microfilmación: Aunque es una técnica anticuada, aún se utiliza en algunos centros por ser más económica y por la gran cantidad de material ya microfilmado a lo largo de los años.

B. Proceso de Destrucción Específico

En el proceso de destrucción, es crucial diferenciar el tipo de documento:

• Se destruyen los originales.
• No se destruyen las copias (a menos que se especifique lo contrario y no tengan valor legal o administrativo propio).