Gestión Documental y Ciclo de Vida de la Historia Clínica: Normativa y Expurgo

Marco Legal de la Historia Clínica (Ley 21/2000)

Obligaciones del Centro Sanitario

• Art. 9: El centro ha de almacenar las HC en instalaciones que garanticen su **seguridad**, su **conservación** y su **recuperación**. Los centros han de garantizar que los fondos documentarios no se destruyan. Se debe evitar el **acceso**, la **alteración**, la **comunicación** o cualquier otro procedimiento no autorizado.
• Art. 11: Todos los profesionales del centro tienen acceso a la HC.
• Art. 14: El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios desarrollen un mecanismo de **custodia** que permitan la recuperación, la integración y la difusión de la información, siempre sometida al principio de **confidencialidad**.

Ciclo Vital de los Expedientes Clínicos

Historia Activa

Es aquella que genera información cuando el paciente está siendo tratado. También se consideran historias activas aquellas que, aunque el paciente no esté ingresado, sean demandadas en préstamo para docencia, investigación, etc. También se consideran activas las HC exitus (fallecidos) que sean pedidas.

Historia Inactiva

Son aquellas historias que no tienen ningún tipo de movimiento o frecuencia durante **3 a 5 años**. También son inactivas las HC exitus que no sean utilizadas para los fines citados anteriormente.

Factores para Determinar la Actividad o Inactividad

La decisión sobre la actividad o inactividad de una historia clínica recae en los hospitales. Los factores clave para esta determinación son:

1. Características de la población: Interviene la edad media y las patologías más comunes.
2. Grado de movimiento de las historias clínicas.
3. Tipo de hospital:
   • Hospital general.
   • Hospital quirúrgico.
   • Hospital sociosanitario.
4. Infraestructura del centro:
   • Personal.
   • Material.
   • Mobiliario.

Tipos de Archivo y Gestión Documental

Archivo Activo

Contiene todas las historias que están siendo utilizadas y que generan información en los últimos **3 a 5 años**.

Fases del Proceso de Transferencia

1. Fijar el periodo de transferencia.
2. Ubicar el pasivo.
3. Definir el sistema de archivado.
4. Determinar la transferencia (cuándo).
5. Buscar las HC que han pasado de activa a pasiva.
6. Se extrae y se informa del cambio de estatus.

Archivo Pasivo

Contiene las historias que no han sido solicitadas en los últimos **3 a 5 años**, por lo cual se consideran inactivas y se almacenan en este archivo.

Archivo Histórico

El Expurgo de Documentación Clínica

El **expurgo** es la evaluación y valoración de documentos que han perdido su valor primario y secundario. Por lo tanto, al carecer de dicho valor, son susceptibles de **destrucción**.

Hasta hace poco tiempo, la regulación legal del expurgo era escasa. El referente principal era el **Informe 80370 de la OMS** (década de los 70), que ofrecía recomendaciones generales sobre la gestión de documentos.

Recomendaciones de la OMS (Informe 80370)

• Las notas de enfermería y notas gráficas de enfermería se podían destruir al alta.
• Las altas y los fallecimientos se pueden destruir al año.
• Las historias clínicas de urgencia y las consultas externas se pueden destruir a los **2 años**.
• Las historias clínicas (generales) se pueden destruir **10 años** después del alta del paciente.