Gestión de la Documentación Sanitaria: Roles, Procesos y la Unidad Clínica (UDC)
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Tipos de Información Interna en Centros Sanitarios
La información interna se refiere a aquella contenida en documentos generados por el propio centro sanitario en el ejercicio de su actividad. En ella se distinguen dos tipos principales de información:
- Información sobre Logística: Es la información contenida en documentos que describen el funcionamiento general del centro (almacén, contabilidad, etc.). Estos documentos están a cargo de los Archivos Administrativos.
- Información relativa a la Atención del Paciente: Es la información contenida en documentos clínico-administrativos relacionados con la asistencia directa al paciente (hojas de evolución clínica, de analítica, informe de alta), que son custodiados y tratados por la Unidad de Documentación Clínica.
Definición y Competencias de la Unidad de Documentación Clínica (UDC)
Definición de la Unidad de Documentación Clínica
La Unidad de Documentación Clínica (UDC) es el subsistema de información del sistema sanitario encargado del tratamiento de la información contenida en la historia clínica.
Competencias de la Unidad de Documentación Clínica
Las principales competencias de la UDC son:
- Diseño y normalización de los documentos.
- Mejora continua del tratamiento de la información.
- Establecimiento de sistemas para garantizar la calidad.
La Cadena Documental Sanitaria
Definición de la Cadena Documental
La cadena documental es el conjunto de operaciones que experimenta un documento desde el momento en que entra en la Unidad de Documentación Clínica.
Fases de la Cadena Documental
Entrada de la Información (Input)
Consiste en la recogida del documento. Esta operación permite constituir y alimentar el fondo documental.
Tratamiento de la Información
Se divide en dos vertientes:
- Tratamiento Intelectual de los Documentos: Descripción, clasificación y codificación.
- Tratamiento Material de los Documentos: Archivado, conservación, etc.
Salida de la Información (Output)
Consiste en:
- Recuperación de la información.
- Difusión de la información (informes, préstamo, consulta y reproducción).
Roles en la Cadena Documental: Productores y Gestores
Productores de la Cadena Documental
Son aquellos que generan u originan la información contenida en un documento. Incluye a todos los profesionales que escriben en la Historia Clínica, así como el propio paciente y sus familiares. Entre ellos se encuentran:
- Médicos y enfermeros.
- Profesionales de los servicios complementarios (radiología, laboratorio, anatomía patológica).
- Profesionales de los servicios sociales y otros profesionales.
Gestores de la Información
Los gestores son los profesionales que realizan el tratamiento de la información, abarcando tanto el tratamiento intelectual como el material:
- Tratamiento Intelectual: Identificación, extracción y codificación de datos clínicos y no clínicos.
- Tratamiento Material: Básicamente el archivado físico de la documentación.
Diferencia entre Tratamiento Intelectual y Material
- Tratamiento Intelectual: Corresponde a identificar, extraer y codificar datos asistenciales y no asistenciales.
- Tratamiento Material: Consiste en conservar la información contenida o soportada por la Historia Clínica (Archivo de la documentación).
Unidades de Competencia del Técnico en Documentación Sanitaria
Las unidades de competencia clave para el Técnico en Documentación Sanitaria son:
- Organizar y gestionar los archivos de documentación e historias clínicas.
- Intervenir en el proceso de tratamiento de la información y la documentación clínica.
- Identificar, extraer y codificar datos clínicos y no clínicos de la documentación sanitaria.
- Validar y explotar los datos del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) u otros registros mediante herramientas estadísticas, epidemiológicas y de control de calidad.