Gestión de la Documentación Sanitaria: Guía Completa

Gestión de la Documentación Sanitaria

Los centros sanitarios disponen de un Sistema de Información Sanitaria (SIS) que, según la OMS, es “el mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información, que se requiere para la organización y el funcionamiento de los servicios sanitarios y también para la investigación y la docencia”.

Requisitos mínimos

Los requisitos mínimos para la gestión de la documentación sanitaria son:

• Uniformidad en todos los documentos
• Adecuación de los datos a reflejar y la forma de recogerlos

Esto facilita la circulación de la información. Los documentos pueden ser de dos tipos: documentación clínica y documentación no clínica.

Documentación Clínica

La documentación clínica son los documentos generados durante la asistencia al paciente. Registran los acontecimientos o datos relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada a este.

Historia Clínica

El documento básico es la Historia Clínica (HC), definida en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, desde el punto de vista asistencial, investigador, docente y legal. La HC ha dejado de ser un documento individual, para convertirse en un documento que refleja la actividad de todo el equipo asistencial.

La Historia Clínica es un documento médico-legal que se origina con el primer episodio de enfermedad y recoge información de tipo asistencial, preventiva y social del paciente. Se incluyen juicios, documentos, procedimientos e información y consentimiento del paciente, de forma estructurada y ordenada.

La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una Historia Clínica, así como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria. La Historia Clínica se identifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de ser necesario. Debe estar a estos efectos, en un archivo central y no debe ser sacada del centro asistencial. El Real Decreto 63/1995 (BOE 10-02-95) recoge el derecho del paciente, a petición del mismo, a un ejemplar de su Historia Clínica o a determinados datos. Se debe garantizar la custodia de la Historia Clínica, asegurando la confidencialidad como derecho del paciente. El acceso a la Historia Clínica sin autorización, viene tipificado como delito en el Código Penal.

Características

Las características de la Historia Clínica son:

• Completa
• Accesible
• Resistente al deterioro
• Legible
• Con frases concisas y comprensibles
• Evitando símbolos y abreviaturas
• Normalizada en cuanto a su estructura
• Cuidar el léxico y no usar términos particulares o localistas
• Ordenada y secuencial del proceso asistencial del paciente
• El autor de cada acto asistencial debe quedar identificado en la historia, pues sólo él responde ética y legalmente de éste

Contenidos y Cumplimiento

La Historia Clínica debe recoger los datos de la anamnesis y la exploración del paciente, así como la aceptación consciente y voluntaria de las exploraciones y consultas propuestas, las negativas a recibir tratamientos o rehusar cierto tipo de exploraciones o a recibir información.

Los componentes principales son:

• Anamnesis y exploración física
• Exploración complementaria
• Diagnósticos presuntivos o probables
• Juicios de valor
• Tratamiento instaurado
• Plan o pronóstico

La HC puede ser cumplimentada en formato electrónico o formato papel. Los datos han de recogerse siempre en orden, rellenando todos los parámetros. Las anotaciones deben ir acompañadas de la fecha y el profesional que esté a cargo del paciente.

Funciones de la Historia Clínica

Las funciones de la Historia Clínica son:

• Clínico-asistencial
• Docencia
• Investigación y epidemiología
• Evaluación de la calidad asistencial
• Planificación y gestión sanitaria
• Uso en casos legales

El uso de la Historia Clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, viene regulado legalmente. Debe quedar asegurado el anonimato del paciente en el uso de la Historia Clínica para estos fines, salvo en los clínico-asistenciales y judiciales.

Custodia de la Historia Clínica

La Historia Clínica contiene datos generados en el marco de la relación médico-paciente, sujeta al secreto profesional. Esto la convierte en un documento con ciertas implicaciones legales.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, ha regulado, además de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información, la documentación clínica, disponiendo respecto a la Historia Clínica:

• Cada centro archivará las Historias Clínicas de sus pacientes, de manera que quede garantizada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
• Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la HC y de sus cambios.
• Las CC. AA. aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan archivar, proteger y evitar la destrucción de las HC.

La Ley 41/2002 se indica cuáles son las instituciones asistenciales encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ella. Los centros sanitarios donde se inicia y cumplimenta la Historia Clínica son los encargados de su custodia, respetando la confidencialidad, accesibilidad y seguridad de la información.

Según la normativa vigente (Ley 41/2002), la documentación clínica debe ser conservada, un mínimo de cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.

Tipos de Historia Clínica

Los tipos de Historia Clínica son:

• Cronológica: recoge los datos clínicos en orden cronológico, se realiza en hospitales.
• Orientada por problemas de salud: los datos se agrupan en problemas identificables, suele generarse en atención primaria.
• Protocolizada: para unidades especiales o enfermedades, se recogen los datos dirigidos por preguntas cerradas concretas.

Otros Documentos Sanitarios

• Documentos de citación
• Solicitudes y volantes
• Peticiones
• Informes
• Justificantes

Consentimiento Informado (CI)

El Consentimiento Informado es un documento médico-legal basado en el reconocimiento de la autonomía, que posibilita que el paciente exprese su voluntad de aceptar o rechazar un tratamiento.

Está regulado por la Ley 41/2002, que regula la autonomía del paciente y el derecho y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

En tres artículos:

Artículo 8

: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL CI.   
 ⁃TODA ACTUACIÓN EN SALUD NECESITA EL CONSENTIMIENTO LIBRE Y VOLUNTARIO DEL PACIENTE, UNA VEZ QUE RECIBA LA INFORMACIÓN Y HAYA
VALORADO LAS OPCIONES.
⁃SERÁ VERBAL, PERO ESCRITO EN ESTOS CASOS: INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS INVASORES Y PROCEDIMIENTOS QUE SUPONEN RIESGOS PARA LA SALUD.
⁃TODO PACIENTE TIENE DERECHO A SER ADVERTIDO SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS DE PRONÓSTICO, DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICOS QUE SE LE APLIQUEN EN UN PROYECTO DOCENTE O DE INVESTIGACIÓN, QUE NO SUPONGA UN RIESGO ADICIONAL PARA SU SALUD.
⁃ EL PACIENTE PUEDE REVOCARLO EN CUALQUIER MOMENTO.
• ARTÍCULO 9: LÍMITES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN.
⁃ EL PACIENTE PUEDE EXPRESAR SU DESEO DE NO SER INFORMADO, HACIENDO CONSTAR SU RENUNCIA DOCUMENTALMENTE.
⁃ LOS FACULTATIVOS PUEDEN INTERVENIR EN FAVOR DE LA SALUD DEL PACIENTE SIN CI:
▪ CUANDO EXISTE RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA.
▪ CUANDO EXISTE RIESGO INMEDIATO GRAVE PARA LA INTEGRIDAD FÍSICA O PSÍQUICA DEL ENFERMO Y NO ES POSIBLE CONSEGUIR SU AUTORIZACIÓN, CUANDO LAS CIRCUNSTANCIAS LO PERMITAN Y CONSULTANDO A FAMILIARES O PERSONAS VINCULADAS.

⁃  SE OTORGARÁ EL CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN:
▪ CUANDO EL PACIENTE NO SEA CAPAZ DE TOMAR DECISIONES, EL CONSENTIMIENTO LO PRESTARÁ LA FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL.
▪ CUANDO EL PACIENTE ESTÁ INCAPACITADO LEGALMENTE.
▪ CUANDO EL PACIENTE MENOR DE EDAD NO SEA CAPAZ DE COMPRENDER EL ALCANCE DE LA INTERVENCIÓN. EL CONSENTIMIENTO LO DARÁ EL REPRESENTANTE LEGAL DESPUÉS DE ESCUCHAR LA OPINIÓN SI ES MAYOR DE 12 AÑOS. 

▪ CUANDO MENORES EMANCIPADOS O MAYORES DE 16 AÑOS, NO SE PRESTARÁ CR PERO LOS PADRES SERÁN INFORMADOS Y SU OPINIÓN SE
TIENE EN CUENTA.
• ARTÍCULO 10: CONDICIONES DE LA INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO POR ESCRITO. EL FACULTATIVO PROPORCIONARÁ AL PACIENTE SU
CONSENTIMIENTO ESCRITO, LA INFORMACIÓN BÁSICA:
⁃  CONSECUENCIAS RELEVANTES QUE LA INTERVENCIÓN ORIGINA CON SEGURIDAD.
⁃  RIESGOS RELACIONADOS CON LAS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES DEL PACIENTE.
⁃  CONTRAINDICACIONES.

■DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS NECESARIOS PARA LA GESTIÓN, ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN DEL CENTRO SANITARIO. SE UTILIZA EN SERVICIO DE ADMISIÓN, CONTABILIDAD, SUMINISTROS, DEPARTAMENTO DE PERSONAL Y CONTRATACIONES ...

■CUMPLIMENTACIÓN Y TRAMITACIÓN DE DOCUMENTOS
LAS NORMAS BÁSICAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE DOCUMENTOS SANITARIOS SE DEBEN RESPETAR INDEPENDIENTEMENTE DEL SOPORTE.
LOS PRINCIPALES CRITERIOS SON:
• PRECISIÓN Y EXACTITUD: FECHA, HORA DE INICIO Y FIN, PERSONAL RESPONSABLE ...
• OBJETIVIDAD: SIN OPINIONES PERSONALES, NI JUICIOS DE VALOR. SE DEBEN ENTRECOMILLAR LAS EXPRESIONES DE PACIENTES Y FAMILIARES.
• LEGIBILIDAD Y CLARIDAD.

■ARCHIVO DE DOCUMENTOS
ES EL SERVICIO ENCARGADO DE LA CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

FUNCIONES:
• RECOGER LOS DATOS DEL PACIENTE E INTEGRARLOS EN SU HC.
• MANTENER Y CUSTODIAR LAS HC.
• PROPORCIONAR LAS HC CUANDO SON SOLICITADAS.  
• CODIFICAR DIAGNÓSTICOS Y OTROS DATOS.
• TRANSMITIR LA INFORMACIÓN A OTROS CENTROS SANITARIOS.

• PARTICIPAR EN TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN DE LAS HC Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HC. 

• RECOGER DATOS RELACIONADOS CON LA PRESTACIÓN MÉDICA, PARA ANALIZAR COSTES Y CONTROLAR LA ADMINISTRACIÓN DEL HOSPITAL.
- CONSERVAR LA DOCUMENTACIÓN ES CUSTODIARLA EN LAS MEJORES CONDICIONES Y SE HAN DE ADOPTAR MEDIDAS PARA QUE LOS DOCUMENTOS PERDUREN:
• MANTENIMIENTO Y CONTROL DE LAS INSTALACIONES DEL ARCHIVO.
• CONTROL DE HUMEDAD, TEMPERATURA, SISTEMAS ANTIRROBO Y ANTIINCENDIOS.
• RESTAURACIÓN DE DOCUMENTOS DETERIORADOS.
• COPIAS DE SEGURIDAD.
- LA ORDENACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SE PUEDE HACER EN FUNCIÓN DE:
• CRONOLOGÍA
• ALFABÉTICA
• NUMÉRICA
- LA ORGANIZACIÓN DE LOS ARCHIVOS PUEDE SER:
• CENTRALIZADO:  TODAS LAS HC SE HALLAN EN UN ÚNICO LUGAR DEL CENTRO HOSPITALARIO. SE ECONOMIZA TIEMPO, DINERO, PERSONAL, ESPACIO
Y MATERIAL. SE EVITAN DUPLICACIONES Y SE FACILITA LA BÚSQUEDA DE LAS HC, ESTUDIOS ESTADÍSTICOS E INVESTIGACIÓN.
• DESCENTRALIZADO: LAS HC SE ALMACENAN DE FORMA SEPARADA EN CADA SERVICIO. INCONVENIENTE DUPLICACIÓN DE HC.

SEGÚN LA FRECUENCIA CON QUE UTILICEMOS LAS HC HAY DOS TIPOS:
• ARCHIVO ACTIVO: PARA CONSIDERAR UNA HC PERTENECIENTE A ESTE ARCHIVO, EN GENERAL SE CONSIDERA QUE NO DEBEN PASAR MÁS DE 5 Ó 10 AÑOS EN SU
UTILIZACIÓN O DEMANDA.
• ARCHIVO PASIVO: POR ENCIMA DE LOS AÑOS CITADOS LAS HC SE LLEVAN A ESTE ARCHIVO.