Gestión de la Documentación Clínica: Tipos de Informes y su Importancia

Tipos de Informes Médicos

J. Informe de Alta Clínica

Se elabora cuando un paciente deja de ocupar una cama por curación o mejoría, traslado o defunción. La decisión puede tomarla el médico (alta médica) o puede solicitarla el paciente (alta voluntaria). En este documento se incluyen:

• Datos del paciente, facultativos y centro.
• Informe de alta (tipo y motivo de ingreso; exploraciones y pruebas; evolución; diagnóstico; tratamiento y recomendaciones).
• Informe de urgencias (si aplica).

K. Otros Informes Médicos

• Informe de anestesia.
• Informe quirúrgico/parto.
• Necropsia (los familiares deben consentir la autopsia).

3.2 Documentación de Enfermería

Datos recogidos por el personal de enfermería:

Hoja de Ingreso y Valoraciones Iniciales de Enfermería

El personal de enfermería que recibe al paciente en un servicio recoge todos los datos que puedan servirles de ayuda para prestar una atención de calidad. Incluye:

• Medicación que está tomando.
• Hábitos alimenticios.
• Agudeza visual y auditiva.

Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

• Diagnóstico y plan de cuidados administrados por el equipo de enfermería.
• Recoge la fecha, hora, firma, modificaciones, incidencias.

Hoja de Tratamiento de Enfermería o Aplicación Terapéutica de Enfermería

• Hora, dosis y vías de administración del medicamento.
• Deriva de la hoja de órdenes médicas (el TCAE puede colaborar con el personal de enfermería en la administración de los medicamentos por vía oral).

Gráfica de Constantes Vitales

Recoge los datos de las constantes vitales.

Informe Clínico de Alta de Enfermería

Recoge todas las actuaciones de enfermería prestadas (colocación de sondas, tratamiento de úlceras, movilizaciones, etc.) y recomendaciones que debe tener el paciente al abandonar el centro hospitalario.

3.3 Otros Documentos de la Historia Clínica (HCH)

En toda historia clínica, además de los documentos de comunicación entre los profesionales, se incluyen otros documentos relevantes para la atención del paciente.