Gestión y Conservación de Historias Clínicas en Centros Sanitarios

Casos en los que no se abre Historia Clínica (HC)

Existen situaciones específicas en las que, a pesar de la atención, no se procede a la apertura de una HC convencional:

• Pacientes atendidos en urgencias: Aquellos que reciben atención pero que no continúan su estancia en el hospital.
• Pruebas o exploraciones externas: Pacientes que acuden a un centro sanitario para la realización de pruebas concretas a petición de facultativos de otros centros.
• Recién nacidos no patológicos: Depende del centro, pero actualmente lo más frecuente es abrir HC.
• Donantes de sangre.
• Atención Primaria (AP): No se abre HC a los pacientes desplazados.

Procedimiento para abrir e identificar una HC

1. Identificar la HC: En el momento en el que el paciente acude por primera vez al centro, se le asigna un número secuencial que será permanente.
2. Emisión de etiquetas: La Unidad de Admisión las genera mediante una aplicación y, además, recoge una serie de datos mínimos que han de ser revisados cada vez que el paciente acuda (fichero índice de pacientes).
3. Etiquetado del sobre: Se asignan las etiquetas identificativas a toda la documentación relativa al paciente para evitar confusiones entre dos HC. También existen las etiquetas de localización, que asocian un número del 0 al 9 a un color para evitar errores de archivado.
4. Ensobrado: Incluir la documentación en el sobre apaisado de características vistas en la unidad anterior.

Fases de archivo

• Archivo activo: Contiene las HC activas que son consultadas y solicitadas a menudo.
• Archivo pasivo: HC inactivas; se traspasan aquí cuando no han sido consultadas en un plazo de 3 a 10 años.
• Archivo histórico: Pasan aquí desde el archivo pasivo cuando no han sido consultadas en 10 años y han perdido su utilidad principal.

En el archivo pasivo e histórico, las HC han de estar bien identificadas y archivadas, ya que en cualquier momento pueden volver a ser solicitadas. Es una alternativa al problema de limitaciones en el espacio, permitiendo que las HC se encuentren fácilmente localizables.

Expurgo documental

Es otra alternativa al problema del espacio físico limitado en los archivos. Consiste en la eliminación de historias clínicas o parte de ellas cuando ya no van a volver a ser consultadas y han perdido su función primaria y secundaria.

Autoevaluación Test 7

1. Aunque se optimiza el espacio, la microfilmación reduce la velocidad de consulta documental con respecto al formato papel.
2. Urgencias.
3. Formato.
4. Conservar el número más reciente de HC.
5. Se deberán archivar semanalmente las HHCC.

Conservación y Seguridad del Archivo

Agentes de deterioro

Se identifican 8 agentes principales que pueden dañar la documentación:

• Polvo
• Insectos
• Hongos
• Humedad excesiva
• Personas
• Fuego
• Contaminación atmosférica
• Rayos UV

Ubicación ideal de un archivo de HC

• Edificio aislado: De uso exclusivo para el archivo.
• Zona tranquila: Alejado de posibles agentes perjudiciales (ruidos internos y externos).
• Proximidad: Cercano a las diferentes unidades y servicios del hospital, a ser posible conectados mediante una pasarela o pasillo cerrado.
• Espacio suficiente: Disponibilidad para albergar los expedientes y previsión de crecimiento futuro.

Medidas de protección

Contra el fuego

Se compartimentarán los espacios. Las hojas de las puertas metálicas deben tener holgura suficiente para que, en caso de incendio, la dilatación no las bloquee. Las vías de evacuación deben estar debidamente señalizadas.

Es obligatoria la existencia de sistemas de detección automática de humos y sistemas de extinción de incendios con bocas de incendio y extintores portátiles en todas las áreas del archivo. Ha de existir protección contra descargas eléctricas atmosféricas. Los sistemas de extinción han de preservar la integridad de la documentación, por lo que se excluirá el uso de agua o espuma.

Control de plagas

Es necesario desinsectar y desinfectar periódicamente, además de asegurar aislamientos herméticos desde la fase de construcción.

Seguridad y fallos de software

• Control de accesos: La identidad de los usuarios que acceden a la red ha de ser verificada y comprobada.
• Integridad: Se han de asegurar mecanismos que garanticen que la información que se intercambia entre los ordenadores de la red no pueda ser alterada por nadie.
• Confidencialidad: Debe garantizarse que la información intercambiada sea indescifrable para cualquier persona ajena.

Autoevaluación Test 8

1. Todas son correctas.
2. El porcentaje de ventanas en muros...
3. No superar los 525 m.
4. Se deben emplear en el interior de los depósitos...