Gestió de la Història Clínica i Sistemes d'Informació Sanitària (SIS)

Conceptes Fonamentals de la Documentació Clínica

Definicions Clau

• Documentació Clínica: Suport de qualsevol tipus que té un conjunt de dades i informació de caràcter assistencial. Exemple: qualsevol format (imatge, vídeo, etc.).
• Informació Clínica: Tota dada en qualsevol format que permet ampliar els coneixements sobre l’estat físic i de salut de la persona o la manera de preservar-la, cuidar-la, millorar-la o recuperar-la.
• Història Clínica (HC): És un instrument bàsic que recull tota la informació clínica del pacient.
• Usuaris d’Informació: Tenen dues funcions: Proveïdors/Consumidors i Clients.

Disseny i Estructura del Sistema d'Informació Sanitària (SIS)

Disseny del SIS (Dos Nivells)

• Conceptual: Què és? Estructura, nivell d’accés.
• Nivell Tecnològic: Cobrir totes les necessitats, varietat i qualitat de la informació.

El Sistema d'Informació Sanitària (SIS)

És un mecanisme per a la recollida, processament, anàlisi i transmissió de la informació necessària per organitzar i fer funcionar el servei sanitari.

Característiques Essencials del SIS

• Única: Una per pacient.
• Integrada: En un mateix sistema per facilitar la cerca d’informació.
• Acumulativa: Si s'afegeix informació nova, no s’esborra, sinó que s’acumula.

La Història Clínica: Tipus, Funcions i Contingut

Concepte de la Història Clínica

Ha de ser un registre escrit o mecanitzat.

Contingut de la Història Clínica

• Dades personals
• Dades socials
• Dades administratives
• Dades mèdiques

Tipus d'Història Clínica (3 Models)

• HC Tradicional: Cada episodi té un registre.
• HC per Problemes: Dades inicials, llista de problemes, pla inicial.
• HC Informatitzada: Evita el paper i permet la consulta ràpida.

Funcions de la Història Clínica

• Funció assistencial: Que sigui de qualitat.
• Investigació: Utilitzar la informació per evitar morts, etc.
• Estadístiques: Mortalitat i Morbiditat.
• Planificació i gestió de recursos.
• Controls operatius.

Gestió de Dades i Fitxers

Bases de Dades (4 Conceptes Clau)

• Comuna: Integrada.
• Fragmentada: Seguretat.
• Canvis: Persona autoritzada a fer un canvi.
• Usuaris: Sistema únic.

Fitxer Mestre de Pacient (FMP)

Un únic registre de dades: Número HC, nom i cognoms, dades de naixement, etc.

Preguntes Freqüents sobre Documentació Sanitària

1. Objectiu Principal d'un Sistema d'Informació (SI)

Facilitar la circulació i transmissió de la informació per les diferents unitats de l’organització en la qual es troba, respectant les normes de confidencialitat i propietat de la informació.

2. Diferència entre un Sistema d'Informació i un Sistema Informàtic

Un sistema d’informació és un concepte més ampli, dins del qual un sistema informàtic seria un subsistema amb l’objectiu de ser una eina per facilitar el funcionament del primer.

3. Diferència entre Documentació Sanitària Administrativa i Clínica

• Informació Clínica: Està directament relacionada amb l’assistència del pacient.
• Informació No Clínica: Activitat de gestió i administració relacionades amb l’assistència als pacients.
• Documentació Clínica: Suport de qualsevol tipus que té un conjunt de dades i informació de caràcter assistencial. Exemple: qualsevol format (imatge, vídeo, etc.).
• Història Clínica: És un instrument bàsic que recull tota la informació clínica del pacient.

4. Exemples de Documentació No Clínica (Intra/Extrahospitalària)

• Intrahospitalària: Emissor i receptor de la informació són treballadors del centre. Exemples: full de dietes, plantilla de torns, petició de material sanitari al magatzem, petició de material d’esterilització.
• Extrahospitalària: Emissor i receptor no són treballadors del centre. Exemples: Guia d'acollida de pacients, justificant de visita, full de reclamacions.

5. Blocs d'Informació Interna

• Sanitària
• No Sanitària

6. Custòdia de Documents Clínic-Administratius

La UDC (Unitat de Documentació Clínica) i Arxius del Centre Sanitari.

7. Requisits Fonamentals de la Història Clínica

• Única: Una per pacient.
• Integrada: Tota la informació ha d’estar integrada.
• Acumulativa: Si s'afegeix informació, no s’esborra, sinó que s’acumula.

8. Llei Estatal que Regula la Història Clínica

Llei 41/2002 del 14 de novembre.

9. Documents Clau en Intervencions Quirúrgiques

El full operatori i l'informe d'anestèsia, i en cas de part, les dades de registre.

10. Personal Autoritzat per Accedir al Sistema d'Informació Hospitalari (SIH)

Metges, infermeres, auxiliars, assistents, tècnics, administratius, etc.

11. Accés del Personal No Sanitari a la Història Clínica

Quan han d'agafar dades per realitzar les seves tasques.

12. Cinc Activitats Principals de la Gestió Documental

1. Recollida.
2. Tractament intel·lectual dels documents.
3. Tractament material dels documents.
4. Recuperació de la informació.
5. Difusió de la informació.