Fundamentos del Tratamiento Oncológico: Cirugía, Radioterapia y Terapias Sistémicas

Principios del Tratamiento Oncológico

PILares del Tratamiento Oncológico

Los pilares fundamentales del tratamiento oncológico son la Cirugía (QX), la Radioterapia (RT), la Quimioterapia (QT), y la Oncología de Precisión (que incluye Terapia Dirigida e Inmunoterapia).

Cirugía Oncológica (QX Oncológica)

Se clasifica según su objetivo principal:

1. QX Diagnóstica

• Biopsia: Aspirativa, con aguja (tru-cut), incisional, excisional.
• Procedimientos: Tumorectomía (mama), Polipectomía, Laparoscopia diagnóstica.

2. QX Preventiva

3. QX de Estadificación

Relaciona la extensión de la enfermedad con la supervivencia pronóstica.

• En presencia de micrometástasis: realizar estudio ganglionar (resección de ganglios aledaños).
• En Cáncer de Ovario: Lavado peritoneal y biopsia antes del tratamiento definitivo.

4. QX Curativa

• Primaria: Como tratamiento de inicio en estadios tempranos. Debe garantizar la resección total del tumor (R0) y márgenes quirúrgicos libres > 5 mm.
• De Intervalo / Post Terapia Sistémica: Busca reducir el tamaño tumoral (citorreducción) en enfermedad localmente avanzada, evaluando la respuesta al tratamiento previo.

5. QX Paliativa

No busca márgenes libres ni evaluación ganglionar; solo busca controlar síntomas.

• Ejemplos: Mastectomía de toilette, Traqueostomía, Colostomía, Derivaciones, Stents.

6. QX de Emergencia

Indicada en tumores de alto índice replicativo para manejar complicaciones como hemorragias, perforaciones, drenaje de abscesos o destrucción de órganos. En HTE (Hipertensión Endocraneal): Derivación ventrículo peritoneal o craneotomía descompresiva.

7. QX Reconstructiva

Posterior al tratamiento definitivo, busca reconstruir defectos.

Radioterapia (RT)

Utiliza radiaciones ionizantes y es un tratamiento local.

• Mecanismo: La radiación genera radicales libres que provocan la rotura del ADN.
• Tipos: RT Externa (a distancia) y Braquiterapia (cercana).
• Indicaciones: Curativa (Radical), Adyuvante (disminuir riesgo de recurrencia), Neoadyuvante y Paliativa.
• Pasos: Simulación (delimitar tumor y órganos críticos), Planificación y Administración.

Tratamiento Médico Sistémico

1. Tipos de Tratamiento Sistémico

• Adyuvancia: Tratamiento sistémico posterior a la QX primaria, buscando eliminar micrometástasis.
• Neoadyuvancia: Tratamiento sistémico previo a la QX, con objetivo citorreductor.

Quimioterapia (QT)

Si después de 3 ciclos el paciente no responde, se considera no efectivo y se debe cambiar el tratamiento.

Bases de la Quimioterapia

• Diagnóstico histológico.
• Estudio de extensión.
• Variables relacionadas con el tumor.
• Variables relacionadas con el paciente (IRC, ICC).
• Establecer una estrategia terapéutica.

Indicaciones de QT

• QT Neoadyuvante: Citorreductora + QX posterior conservadora (Ej: Ca anal).
• QT Adyuvante: En enfermedad local (Ej: Adenocarcinoma Colorrectal Dukes C, Ca mama, ovario, Neuroblastoma, Tumor de Wilms, Sarcoma de Ewing, Osteosarcoma).

Objetivos de la Poliquimioterapia

• Citotoxicidad superior con toxicidad aceptable.
• Mayor cobertura de líneas celulares.
• Evitar la resistencia.

Toxicidad de la QT

1. Según Cronología

• Inmediata (horas-días): Emesis, anafilaxia, IRA.
• Precoz (días-semanas): Leucopenia, Alopecia, Mucositis.
• Retardada (semanas-meses): Neuropatía, Miocardiopatía, Ototoxicidad.
• Tardía (meses-años): Esterilidad, carcinogénesis.

2. Toxicidades Específicas (Ejemplos)

• Estomatitis, Alopecia, Pigmentación mucocutánea/ungueal, Onicolisis.
• Dermatitis (Bleomicina).
• ICC (Doxorrubicina).
• Miocardiopatía dilatada, Flebitis, Escaras.

Hormonoterapia

Bloquea la unión a un receptor intracelular (IC). RAMS: Menopausia inducida.

Terapia Target (Dirigida)

Contra dianas moleculares específicas.

• IC (Intracelular): Inhibidor de tirosina quinasa (Ej: Erlotinib, Gefitinib).
• EC (Extracelular): Anticuerpo (Ej: Bevacizumab, Trastuzumab). RAMS: Cutánea, CV, GI, EPID, HE.

Inmunoterapia

Potencia la respuesta inmune mediante la modulación de puntos de control como PDL1 y CTLA-4. RAMS: Todas las itis (inflamaciones).

Cánceres Ginecológicos

Cáncer de Cérvix

Epidemiología

• Mundial: 4° cáncer más frecuente en mujeres.
• Perú: 2° más frecuente y 3° más mortal.
• 80-90% de las muertes ocurren en países subdesarrollados (18 veces más).

Factores de Riesgo

↑ Relaciones sexuales (temprano, promiscuidad), Raza africana y latino, ↓ Nivel socioeconómico, Tabaquismo, Multiparidad y embarazo temprano, Inmunosupresión crónica (VIH), Anticonceptivos, VPH (Principal FR).

VPH

• VPH 16 y 18 causan el 80% de los casos.
• Patogenia: Entrada en la unión escamocolumnar/zona de transición. Microtraumatismos.
• Progresión: Neoplasia Intraepitelial grado 1, 2 y 3 (NIC).
• Se convierte en Carcinoma Invasivo al cruzar la membrana basal.
• Proteínas E6 y E7:
  • E6 → inactiva p53: activa telomerasa, evade apoptosis, inestabilidad genómica.
  • E7 → inactiva pRb: libera E2F, proliferación descontrolada.

Clínica

• Asintomática en estadio inicial.
• Sintomática (enfermedad avanzada): Dolor pélvico, Masa pélvica, Sangrado postmenopausia/postcoital, Dispareunia.

Clasificación Histológica

• Carcinoma escamoso/de células escamosas: Subtipo más frecuente (70-80%). El más común es el no queratinizante.
• Adenocarcinoma: Segundo subtipo más frecuente (20-25%).

Lesiones Precursoras

• Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado (L-SIL): Displasia y NIC 1. Remiten espontáneamente.
• Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado (H-SIL): Lesiones precursoras de Cáncer de cérvix.
• Lesiones Glandulares: ASGUS (Células glandulares atípicas de significado incierto) → En mujeres con sangrado anormal, requiere biopsia endometrial.
• Lesiones intraepiteliales glandulares (Carcinoma in situ): Lesión precursora de adenocarcinoma invasor. Es invasivo si atraviesa la membrana basal.

Diagnóstico (DX)

• Colposcopia y Biopsia cervical: Si pruebas de cribado son positivas o hay sospecha clínica.
• Imagenología (IMG): RMN para estadiaje local. PET. Pielografía EV en obstrucción urinaria.

Profilaxis

• Primaria: Vacuna VPH (Proteína L1). Gardasil: desde 9 años, 3 dosis (0, 2 y 6 meses).
• Secundaria (Tamizaje): PAPANICOLAU o ADN VPH, IVAA (ácido acético).

Tratamiento (TTO)

• Pembrolizumab: En pacientes PDL1 (+) mejora la sobrevida.
• 2° línea: QT en monoterapia (Docetaxel, Gemcitabina).

Pronóstico

Principal factor: Estadio tumoral.

• Afectación ganglionar.
• Tamaño (> 4 cm: riesgo de recidiva x3).
• Profundidad de invasión estromal.
• Invasión linfovascular.
• Diferenciación tumoral.
• Compromiso de márgenes QX y parametrios.

Cáncer de Ovario (CO)

Epidemiología

75% se diagnostica en etapas avanzadas.

Factores de Riesgo

• Embarazo tardío.
• Obesidad/Sobrepeso.
• ATC de Ca Mama y Ovario (BRCA1/2 y SD Lynch).
• Edad, Tabaquismo/OH.
• Menarquia temprana/Menopausia tardía.
• Nuliparidad.

Factores Protectores

Lactancia, Paridad, Anticonceptivos.

Clasificación

1. Tumores Epiteliales / Carcinomas de Células Epiteliales (CEO)

• Adenocarcinoma Seroso: +frecuente de los CEO malignos. Presenta cuerpos de psamoma (depósito cálcico). Mal pronóstico.
• Adenocarcinoma Endometrioide: Asociado a endometriosis. Más quimiosensible.
• Adenocarcinoma de Células Claras: Masa quística (15 cm).
• Adenocarcinoma Mucinoso: Masas quísticas (8-20 cm). Puede causar Pseudomixoma peritoneal (SD clínico de material mucoide en cavidad abdominopélvica).

2. Tumores de Células Germinales (TCG)

• Disgerminomas: TCG +frecuente. Asociado a Disgenesia Gonadal (SD Turner).
• Teratomas Inmaduros: Masas sólidas. Transformación maligna de teratomas maduros.
• Tumores del Saco Vitelino: Tumores del seno endodérmico. Presentan cuerpos de Schiller-Duval. TCG + peligroso.
• Corriocarcinoma.

3. Tumores del Estroma de Cordones Sexuales (TECS)

• Tumores de Células Granulosa: TECS maligno +frecuente. Presentan cuerpos de Call-Exner (folículos con material eosinofílico). Secretan hormonas (clínica: hemorragia anormal, virilización).
• Tumores de Células de la Teca: Benignos.
• Fibroma: Benigno (fibroblastos de tejido conectivo).
• Fibrosarcoma: Maligno.
• Tumores de Células Sertoli-Leydig: Pueden causar virilización.

Marcadores Tumorales

• CA-125: Tumores epiteliales.
• CEA.
• AFP (α-fetoproteína) → tumores de células germinales.
• Lactato deshidrogenasa (LDH).
• β-hCG.

Diseminación

Peritoneal (Epiplón, ID, Hígado), Linfática (paraaórticos, pélvicos), Hematógena (Pulmonar).

Mutaciones Relevantes

• BRCA1/BRCA2: + frecuente (20%). Patrón autosómico dominante.
• P53: SD Li-Fraumeni.
• MLH1, MSH2, MSH6: SD Lynch.
• KRAS.

Clínica y DX

• Clínica: Dolor pélvico. Masa. Distensión abdominal (ADB), Ascitis.
• DX: MASA NO MÓVIL.
• Ultrasonido transvaginal: De elección.
• BIOPSIA ES GOLD (con escisión de masa: laparotomía/laparoscopia). NO PAAF.

Estadiaje y Tratamiento

• Estadiaje: Evaluar citología peritoneal, múltiples biopsias peritoneales, biopsias de epiplón y ganglios linfáticos paraaórticos y pélvicos.
• 1) TTO Primario: QX Escisión (de elección). Confirma DX, Estadifica y citorreduce.
• 2) Estadificación QX: Citología de ascitis (múltiples lavados), Histerectomía total + Salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía.
• 3) TTO Post QX: Depende de la citorreducción óptima (QX inicio) o subóptima (deja tumor restante: se da adyuvancia).
• QT: En todas menos enfermedad temprana en estadio I.
  • CEO: Taxano (Paclitaxel) + Platino (Carboplatino).
  • TGC Y TECS: Platino (Bleomicina + Cisplatino + Etopósido).
  • Recaída sensible a platino: > 6 meses de recidiva.
  • Recaída resistente: < 6 meses.
• Inmunoterapia: Bevacizumab (Avastin) inhibe VEGF → Usar para controlar enfermedad.
• TTO Target: Inhibidores PARP (IPARP): Olaparib en mutaciones BRCA 1 Y 2. TERAPIA DE MANTENIMIENTO ACTUAL.

Cáncer de Endometrio

Epidemiología

Tumor de la menopausia. Edad promedio 63 años (75% postmenopáusicas).

Factores de Riesgo

OBESIDAD. ATC de Mama, Ovario, Colon. Menarquia precoz.

Clínica

Metrorragia en la menopausia (95%), especialmente en mujer obesa.

Clasificación

• Adenocarcinoma endometriode: +frecuente.
• Tipo 1: 80%. Estrógeno dependiente. Buen pronóstico.
• Tipo 2: 20%. NO Estrógeno dependiente.
• Gen POLE: Buen pronóstico.
• MMRD/MSI.
• Bajo número de copias.
• Alto número de copias: Mal pronóstico (mutación p53 e histología serosa).

Estadificación y Tratamiento

• Estadificación: LAPARATOMÍA: Lavado peritoneal con 3 muestras mínimo.
• TTO: MSI H/dMMR → INMUNOTERAPIA.
• QT → HREC con p53 mutado (Carboplatino y Paclitaxel).
• PORTEC 3 Trial: Enfermedad temprana → QT + RT es mejor que RT sola.

Cánceres Dermatológicos

Melanoma y No Melanoma

• Melanoma: Se origina en melanocitos.
• No melanoma: Carcinoma de células basales, escamosas y de Merkel.

Melanoma

Generalidades

• Melanocitos: Células pigmentadas ubicadas en la parte inferior (basal) de la epidermis.
• 50% tienen mutación BRAF. Puede aparecer en ojos, meninges y mucosas.

Epidemiología

Tumor cutáneo que causa más mortalidad. 87,8% en mujeres.

Perú: Lentiginoso acral es el + frecuente.

Factores de Riesgo

• Radiación UV. Camas de bronceado (UVA). ATC Ca Piel.
• Quemaduras solares. Nevos múltiples > 40.
• Fototipo 1 y 2 Fitzpatrick: Piel blanca, ojos azules, cabello rubio/pelirrojo, pecas.

Patogenia y Mutaciones

• Activación de vías: BRAF, MEK, ERK, NRAS, PI3K.
• Mutaciones: CDKN2A (más común en melanoma familiar) → BRAF (más común en melanoma superficial) → KIT (más común en lentigo maligno y acral-lentiginoso) → RAS, NF1.

Fases de Crecimiento

• Horizontal/Radial: A lo largo de la unión dermoepidérmica. No hay metástasis.
• Vertical: Invade la dermis. Hace metástasis.

Clasificación

1. Melanoma de Extensión Superficial (41%): + frecuente. Tronco en hombres, EEII en mujeres. Fase inicial Horizontal, evoluciona a vertical en años.
2. Melanoma Nodular: Cualquier localización. 1-2 cm de diámetro. Solo crecimiento vertical y rápido. Peor pronóstico.
3. Melanoma Lentigo Maligno: Áreas fotoexpuestas (cara, cuello). Personas mayores. Se presenta como mácula.
4. Melanoma Acral Lentiginoso: Plantas, palmas y lecho ungueal. Relación con traumatismos. Raza negra/asiática. Pigmentación negra. Signos de Hutchinson. Crecimiento horizontal.

Diagnóstico (DX)

• Clínico: REGLA ABCDE y Signo del patito feo.
• IMG: Dermatoscopia digital.
• Biopsia: Gold. Espesor total por escisión con márgenes de 1-3 mm.
• Molecular: BRAF (Tratamiento con Dabrafenib + Trametinib), NRAS y KIT.

Estadiaje

• Clark: Profundidad según capa de la piel (Nivel 1: epidermis; Nivel 5: TCSC).
• Breslow: Profundidad y grosor en mm.
  • < 1 mm: In situ.
  • 1-4 mm: Riesgo intermedio.
  • > 4 mm: Alto riesgo.

Tratamiento (TTO)

• Local: Ampliación de márgenes (escisión local amplia).
  • QX de Mohs: En melanoma in situ y lentigo maligno. NO en melanoma invasivo.
• Locorregional (si > 0.8 mm): Biopsia de Ganglio Centinela o Linfadenectomía.
• Estadio 3 / Avanzada (Invasión ganglionar): Inmunoterapia ADYUVANTE.
  • Nivolumab, Pembrolizumab, Ipilimumab.
  • BRAF: Vemurafenib + Cobimetinib.
  • KIT: Imatinib.

Carcinoma de Células Basales (CCB)

• Cáncer más frecuente en todo el mundo. Vía Hedgehog alterada.
• TTO: 1° línea: cirugía con márgenes de seguridad (escisión quirúrgica con Márgenes LIBRES de seguridad de 10 mm).
• En BCC localmente avanzado: tratar con inhibidores de la vía Hedgehog (Hh) (Vismodegib o Sonidegib) o RT.

Carcinoma de Células Escamosas (CCE)

• 2° enfermedad cutánea más frecuente entre personas de piel clara.
• Genes: TP53, CDKN2A, RAS y NOTCH1.
• TTO: 1° línea es escisión quirúrgica con márgenes de seguridad.

Carcinoma de Células de Merkel

• FR: Edad, UV, inmunosupresión, infección por poliomavirus.

Cánceres Digestivos

CA Esófago: 11° Frecuencia. 7° Mortalidad. CA Estómago: 5° Frecuencia. 5° Mortalidad.

CA Páncreas: 12° Frecuencia. 6° Mortalidad. CA Vía Biliar: 22° Frecuencia. 20° Mortalidad.

Cáncer de Esófago

Tipos y Factores de Riesgo

• 2 tipos: Epidermoide/Células Escamosas (cualquier parte del esófago) y Adenocarcinoma (tercio distal y unión gastroesofágica).
• 1) EPIDERMOIDE/CÉLULAS ESCAMOSAS: Tabaco, OH, Trauma (RT, bebidas calientes, cáusticos), VPH, Acalasia, Divertículo Zenker, Dieta, Ca Mama con RT, SD Plummer Vinson, Tilosis. Es el tipo de cáncer más común de cabeza y cuello.
• 2) ADENOCARCINOMA: ERGE, Barrett (+frec). Obesidad, Hombres, Tabaco, OH.

Clínica y Diagnóstico

• Clínica: Disfagia (inicialmente a sólidos).
• Diagnóstico:
  • Ecoendoscopia: Gold standard. Para compromiso ganglionar.
  • PET-CT: Actividad metabólica y crecimiento anormal.
  • Broncoscopia: Si hay sospecha de infiltración del árbol bronquial.
  • TC Contraste: Para Estadíaje TNM.

Estadiaje TNM

• Compromiso ganglionar: Estadio 2 o más.
• Metástasis: Estadio 4.
• T (Extensión en la pared): T1 (mucosa/submucosa), T2 (muscularis propia), T3 (adventicia), T4 (afecta estructuras adyacentes).

Tratamiento (TTO)

• Estadio I-II (25%): QX (resección endoscópica completa) + Linfadenectomía. Si la resección es incompleta → QT / QT+RT.
• RT: Adyuvante, Neoadyuvante o para control de síntomas (disfagia).
• QT + RT: Cisplatino-5-FU + RT → Platino-Taxano + RT.
• Estadio IV: QT en monoterapia o combinación (Cisplatino, 5-FU, Taxanos). Tratamiento sintomático: Stents, Sonda, Prótesis, Gastrostomía.

Cáncer de Estómago

Factores de Riesgo

• H. PYLORI: Aumenta el riesgo 6 veces.
• Gastritis, Anemia perniciosa, Metaplasia intestinal.
• PAF/Pólipos.
• Alimentos salados/ahumados. Dieta baja en verdura/frutas.
• Edad/Varón. Tabaco, ATC CA gástrico.

Clínica y Diagnóstico

• Clínica: Síntomas inespecíficos, Gastritis. Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo).
• Diagnóstico:
  • Endoscopia/Gastroscopia: Diagnóstico y biopsia.
  • Radiografía con bario: SD Pilórico.
  • TC/PET-CT: Estadíaje.

Estadiaje TNM

• T1: Submucosa/Lámina propia.
• T2: MSC Propia/Subserosa.
• T3: Serosa/Peritoneo visceral.
• T4: Estructuras adyacentes.
• N1: 1-2 ganglios; N2: 3-6 ganglios; N3a y N3b: 7-15 y >15 ganglios.

Diseminación

Por contigüidad, Linfática, Hemática, Peritoneal (Tumor de Krukenberg en Ovarios).

Tratamiento (TTO)

• Laparoscópica: Como diagnóstico (en T3-T4 descarta carcinomatosis) o como terapia (busca resección completa; 40% son resecables al DX).
• Resección ganglionar amplia.
• Si Tumor distal: Gastrectomía subtotal.
• Tumor proximal: Gastrectomía total (conecta esófago con ID).
• QT: Adyuvante, Perioperatoria (Localmente avanzados). Fármacos: Platino, Epirrubicina, Taxanos, Fluoropirimidinas.
• Anticuerpos: HER2 (15-25%) → Trastuzumab.
• Ramucirumab: Para Ca avanzado (bloquea neovascularización).
• Complicaciones: SD Dumping (por harinas).

Cáncer de Páncreas

Generalidades

• Tumores de páncreas exocrinos: +frecuentes. 90% Adenocarcinomas.
• Clasificación: Adenocarcinomas ductales (+frecuente).
  • 60-70% Cabeza.
  • 20-25% Cuerpo y cola.
  • 10-20% toda la glándula.

Diseminación y Clínica

• Diseminación: PERINEURAL (90%).
• Metástasis: Hepática, ganglios y peritoneal.
• Clínica: Dolor post ingesta. Ictericia, Signo de Courvoisier.

Diagnóstico (DX)

• NO SCREENING.
• ECO: No útil en tumores < 3 cm.
• TAC: De elección.
• CPRE: En ictericia obstructiva.
• PAF: Confirma DX.
• Marcadores Tumorales: CA 19.9 y CEA.

Tratamiento (TTO)

• QX: Técnica de Whipple en tumores de cabeza.
• Paliativo: Para Ictericia obstructiva: Colecistoyeyunostomía, Coledocoyeyunostomía, Prótesis biliar. Para Obstrucción duodenal: Gastroyeyunostomía.
• QT: En QX incompleta o Diseminación. Se combina con RT en preoperatorio. Fármacos: 5-FU y Gemcitabina. Se puede agregar Folfirinox.
• RT: Como paliativo, aunque el tumor es radiorresistente en enf. avanzada.

Cáncer Vesicular

Factores de Riesgo

• LITIASIS BILIAR: Más frecuente en personas con colelitiasis y colecistitis crónica.
• Vesícula de porcelana. Unión pancreatobiliar anómala. Quistes colédoco. Pólipos vesiculares. Colangitis esclerosante primaria. Obesidad. Salmonella typhi.

Clasificación

• Adenocarcinoma: +frecuente (90%).
• Epidermoides, Células avena, indiferenciados y adenoescamosos (10%).
• Adenocarcinomas papilares tienen mejor pronóstico.

Estadiaje, Clínica y DX

• Estadiaje: I (limitado capa muscular), II (invade tejido perimuscular), III y IV (diseminación intraperitoneal).
• Clínica: Dolor CSD ABD. Ictericia.
• DX: ECO → DX. TC → Estadíaje. RNM (Colangioresonancia). BIOPSIA: Confirma.

Tratamiento (TTO)

• I: Colecistectomía.
• II: QX + resección ganglios.
• III: QX si resecable.
• IV: Tratamiento médico.

Cáncer de Vías Biliares (Colangiocarcinoma)

Raro. Origen en el epitelio biliar, cualquier parte del árbol biliar. Principal tipo de cáncer que afecta vías biliares.

Epidemiología y Factores de Riesgo

• Hombres. El colangiocarcinoma intrahepático ha aumentado.
• Factores de Riesgo: Colangitis esclerosante primaria. Quistes colédoco. Colitis ulcerosa. Hepatolitiasis. Anastomosis bilioentérica. Infección por Clonorchis y fiebre tifoidea. Fasciolas. Dioxina y Nitrosaminas. SD de familia cancerosa hereditario (SD Lynch 2) y Papilomatosis biliar múltiple (pólipos).

Clasificación y Estadíaje

• Clasificación: Adenocarcinoma +frecuente (95%). Nodular +frecuente.
• Perihiliares (tumores de Klatskin, clasificados por Bismuth-Corlette).
• Estadiaje: I (Limitado coledoco), II (No invade conductos intrahepáticos), III (Conductos intrahepáticos).

Clínica y DX

• Clínica: Prurito. Dolor CSD. Ictericia.
• DX: Colangiopancreatografía por RM (CPRM): Método de elección.
• Ultrasonido: Para nivel de obstrucción. Descarta cálculos como causa.
• Ultrasonido + TAC: Permeabilidad vena porta.
• Colangiografía: Anatomía biliar.
• Pruebas de función hepática para descartar otras patologías.

Tratamiento (TTO)

• QX:
  • Colangiocarcinoma distal: Pancreatoduodenectomía (Whipple). Conservar píloro.
  • Colangiocarcinoma proximal: Resección hepática.
  • Colangiocarcinoma perihiliar: Resección de conductos + resección hepática modificada.

Cáncer Colorrectal (CCR)

Mundo: 3° Frecuencia. 2° Mortalidad. Perú: 4° Frecuencia y Mortalidad.

Factores de Riesgo

(Hombre). Edad >50. Obesidad. DM2. Carnes rojas y ahumadas. Tabaco. OH. S. Bovis, E. Coli. PAF, Poliposis hamartomatosa. SD Peutz Jeghers. SD No Polipósico (SD Lynch). Colitis ulcerativa. Enfermedad de Crohn.

Patogenia

• VÍA INESTABILIDAD CROMOSÓMICA (CIN): 65-70% CCR esporádicos.
  • APC: Mutación somática (60-80%) y lesiones precursoras (adenomas).
  • KRAS: Protooncogén mutado (30-60%).
  • TP53.
• VÍA INESTABILIDAD MICROSATÉLITES (MSI): Falla el MMR (Mismach Repair). MLH1, MSH2, MHS6 y PMS2.

Clasificación, Diseminación y DX

• Clasificación: Adenocarcinoma +frecuente.
• Carcinoma de células en anillo de sello: Peor pronóstico.
• Diseminación/Metástasis: Hígado (+frecuente).
• DX: Biopsia por Colonoscopia: Confirma DX, Tipo, grado histológico, TNM, Márgenes, Invasión perineural, Efecto TTO Neoadyuvante.
• TEM abdomen: Estadíaje, extensión regional y a distancia, y complicaciones (Obstrucción, Perforación, fístulas).
• CEA: Pronóstico.

Tratamiento (TTO)

• QX: COLECTOMÍA + LINFADENECTOMÍA REGIONAL. BUSCAR SIEMPRE LA RESECCIÓN (MÍNIMO 12 GANGLIOS RESECADOS).
• RT: En Recto y recidivas.
• QT: 5-FU / Leucovorina, Irinotecan, Capecitabina, Oxaliplatino.
• Anti VEGF: Bevacizumab, Ramucirumab.
• Anti EGFR: Cetuximab, Panitumumab.
• Terapia TKI: Regorafenib.
• Inmunoterapia: Nivolumab y Pembrolizumab (Inhibidores PD-1).
• Metástasis: FOLFOX/FOLFIRI + Bevacizumab/Panitumumab.

Cáncer de Tiroides

Diferenciación celular:

• Células foliculares: Producen las hormonas tiroideas T3 y T4.
• Células C o parafoliculares: Producen calcitonina y dan lugar a los carcinomas medulares de tiroides.

Factores de Riesgo

Radiación. MUTACIÓN RET para carcinoma medular. Dieta baja en yodo. Mujeres.

Clínica

Disfagia, Dolor, Ronquera, Bulto.

Clasificación

• EPITELIALES PRIMARIOS:
  • Células Foliculares: DIFERENCIADO (Papilar, Folicular) e INDIFERENCIADO (Anaplásico: Muta BRAF).
• NO EPITELIALES.

Diagnóstico (DX)

• TIRADS: TR1 - TR5.
• PAAF.
• Marcadores: Tiroglobulina (diferenciados). Calcitonina (medular). TAC/RMN.
• Bethesda: 1 es insatisfactoria, 2 benigna.

Tratamiento (TTO)

• QX: Lobectomía o tiroidectomía más disección.
• YODO RT: Para Papilar y Folicular.
• Suprimir TSH.
• Refractario: Inhibidor de tirosina quinasa (Lenvatinib, Sorafenib).

Oncología Hematológica

Linfoma No Hodgkin (LNH)

80-85% de los linfomas. Células B (80%). Se presentan como adenopatías > 1 cm duras y no dolorosas.

• CELL B GRANDE DIFUSO (CBGD): CD19 y CD20 positivos. + Frecuente y agresivo.
• Folicular: INDOLENTE (20-35%).
• MALT: LDH puede aumentar.
• Burkitt.
• Células T CD3+ (20%).
• NK.

Linfoma de Hodgkin (LH)

Asociado a Células Reed-Sternberg. Relacionado con EBV, VIH, y subtipo Esclerosis Nodular.

Clínica

Síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso).

Indolente vs. Agresivo

• Indolente: Folicular, MALT, Linfocítico.
• Agresivo: CBGD, Manto, Burkitt, Células Grandes.

Diagnóstico y Estadíaje

• DX: Screening por ecografía. BIOPSIA y MO para confirmar histológica.
• LDH es marcador de agresividad.
• Estadiaje: ANN ARBOR: 1 (un grupo), 2 (mismo hemidiafragma), 3 y 4.

Tratamiento (TTO)

• CELLS B GRANDES DIFUSO: R-CHOP (Anti CD20).
• Folicular: Generalmente incurable (manejo crónico).
• Hodgkin: Trasplante de células madre.