Fundamentos del Proceso Perioperatorio y Control de Infecciones Quirúrgicas

El Proceso Perioperatorio: Fases y Cuidados de Enfermería

1. Fase Preoperatoria

1.1. Experiencia Quirúrgica y Rol de Enfermería

La cirugía, como método de tratamiento médico, implica una amenaza a la integridad corporal y a la vida misma. La enfermera está en situación de ayudar al paciente a luchar, a buscar alivio del dolor y a favorecer la recuperación.

• Recuperación Fisiológica: Depende de la extensión de la cirugía.
• Recuperación Psicológica: No siempre guarda relación con la extensión de la cirugía.

1.2. Definición y Objetivos

El periodo perioperatorio es la fase que atraviesa la persona que va a ser sometida a un proceso quirúrgico.

• Fase PRE: Se inicia con la toma de decisión de la intervención quirúrgica y finaliza cuando el paciente está en la mesa de operaciones.
• Objetivos de la Preparación:
  • Preparación física y psíquica.
  • Lograr condiciones óptimas para afrontar la intervención.
  • Prevenir complicaciones.

1.3. Factores Físicos de Riesgo Quirúrgico

• Edad
• Obesidad
• Desnutrición
• Patología previa
• Tabaco y alcohol
• Alergias
• Miedo

2. Fase Intraoperatoria

2.1. Personal Quirúrgico

• Personal Estéril (Lavado Estéril):
  • Cirujano
  • Ayudantes
  • Enfermera instrumentista
• Personal No Estéril:
  • Anestesista
  • Enfermera anestesista
  • Enfermera circulante
  • Técnicos de Rayos X (Rx)
  • Auxiliares

2.2. Control de Infecciones y Riesgos

Asepsia

Ausencia de agentes infecciosos.

Objetivo: Eliminar los microorganismos presentes en el medio quirúrgico.

Riesgos del Proceso Operatorio

• Riesgos de la Cirugía: Infección, hemorragia, shock.
• Riesgos de la Anestesia: Neumonía, embolias.

3. Fase Postoperatoria

3.1. Fases y Observación Inmediata

• Fase INTRA: Intervención quirúrgica hasta la remisión al área postquirúrgica.
• Fase POST: Admisión en UCI o Despertar, hasta el alta o admisión en planta.

Primeros Aspectos a Observar Después de la Cirugía

Los primeros ejercicios de observación se centran en:

• Incapacidad de autocuidado
• Dolor
• Apnea
• Riesgo de lesión
• Shock hipovolémico
• Disminución del gasto cardíaco
• Infección

3.2. Papel de Enfermería en el Postoperatorio Inmediato

El papel de enfermería en el despertar es estar con el paciente y observar lo que manifiesta.

• Valoración exhaustiva.
• Informes de Quirófano: Intervención, problemas, hemorragias, situación de drenajes, incisión, etc.
• Informe de Anestesia: Tipo de anestesia, medicación administrada.
• Registro: De todos los sistemas y alteraciones secundarias a la cirugía y anestesia.
• Monitorización: Anotar constantes (Ctes.), dolor, necesidades de cuidado (NdC), sondas, drenajes.

3.3. Complicaciones Postoperatorias

• Respiratorias: Obstrucción, espasmos de la musculatura.
• Cardiovasculares y Hemodinámicas: Shock, trombosis.
• Herida: Infección, dehiscencia.
• Dolor: Agudo.

3.4. Postoperatorio Tardío: Valoración

• Constantes vitales (Ctes.)
• Nivel de conciencia
• Piel y mucosas
• Tipo de intervención y herida
• Respiración
• Hidratación
• Bienestar
• Eliminación
• Movilidad (Movi.)
• Tratamiento (Tto)
• Vía periférica/Vía central (Vp/Vc)
• Higiene y sueño

4. Evaluación Neurológica: Escala de Glasgow

La Escala de Glasgow valora el estado neurológico del paciente mediante tres parámetros:

1. Apertura de ojos
2. Respuestas verbales
3. Respuestas motoras

4.1. Apertura de Ojos

Determina la eficiencia neurológica.

• Apertura espontánea: Origen metabólico.
• No hay apertura: Origen neurológico.

Diferenciación de Comas

• Coma Metabólico:
  • Comienzo progresivo.
  • Suele cursar sin focalidad neurológica, excepto en la hipoglucemia, hiponatremia, encefalopatía hepática e intoxicación barbitúrica.
  • Pupilas simétricas, pequeñas y arreactivas.
  • Respiración rápida y profunda, reflejos normales.
• Coma Estructural:
  • Cursando con focalidad en la mayoría de los casos, excepto en hemorragias subaracnoideas, trombosis de senos venosos, hematoma subdural crónico, meningitis o vasculitis, que pueden cursar sin focalidad.
  • Fondo de ojo patológico con edema de papila.
  • Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares serán patológicos.

4.2. Posturas Anormales

Postura de decorticación y anormal: Rigidez, flexión de brazos, puños cerrados y piernas extendidas.

5. Control de Infecciones: Esterilización y Desinfección

Limpieza

Eliminación física por arrastre. Es un requisito imprescindible y el más importante.

Desinfección

Eliminación de gérmenes destinada a impedir la transmisión de ciertos microorganismos.

Esterilización

Destrucción de cualquier tipo de vida microbiana de los objetos, incluyendo formas esporuladas de hongos y bacterias.

5.1. Métodos de Esterilización

• Medio Físico:
  • Calor seco
  • Vapor de agua
  • Radiaciones ionizantes
• Medio Químico:
  • Formaldehído
  • Óxido de etileno
  • Gas-plasma

5.2. Factores de Influencia y Garantía de Calidad

El material sometido a esterilización debe estar limpio, seco y empaquetado en función del método de esterilización a seguir y sus características.

Garantía de Calidad: Uso, transporte, limpieza, control, empaquetado, esterilización, almacenaje, transporte.

5.3. Tipos de Indicadores de Esterilización

• Mecánicos o Físicos: Monitores de tiempo, temperatura (Tº), presión, impreso continuo.
• Químicos: Mono-paramétricos o multi-paramétricos.
• Biológicos: Indican que la esterilización fue efectiva por inactivación de esporas viables que contienen los indicadores.

6. Inmunidad, Infección y Susceptibilidad del Huésped

6.1. Líneas de Defensa del Organismo

1. Primeras Barreras Externas: Piel, nariz, pulmones, boca, vagina, ojo, sistema digestivo.
2. Respuesta Inflamatoria: Respuesta celular y vascular, fagocitosis.
3. Respuesta Inmune: Memoria, producción de anticuerpos, autorregulación.

Patrones de Inflamación

• Calor
• Enrojecimiento
• Hinchazón
• Dolor

6.2. Tipos de Inmunidad (Riesgo de Infección)

• Natural:
  • Activa (infección por antígeno)
  • Pasiva (leche materna)
• Artificial:
  • Activa (vacuna)
  • Pasiva (inmunoglobulinas)

6.3. Transmisión y Conceptos de Higiene Hospitalaria

• Tipo de Transmisión:
  • Directa (besar, contacto sexual)
  • Indirecta (Rabia, malaria)
• Susceptibilidad del Huésped a la Infección: Edad, estado inmune, enfermedades crónicas, nutrición, dispositivos invasivos, integridad de la piel y flora.

Infección

Presencia y multiplicación de microorganismos en tejidos y fluidos orgánicos con efectos adversos.

Infección Hospitalaria

Consecuencia del internamiento que no estaba presente o en incubación en el momento en que el individuo es admitido.

Patogenicidad

Capacidad de causar enfermedad en un huésped susceptible.

Virulencia

Grado de patogenicidad del agente infeccioso.

Huésped

Persona que acoge al agente causal de la enfermedad.

7. Posicionamientos y Prevención de Úlceras por Presión (UPP)

7.1. Puntos de Presión según Posición (UPP)

• Decúbito Dorsal: Talón, sacro, región occipital, codos y omóplato.
• Decúbito Lateral: Maléolo, cóndilos, trocánter, costillas, acromion y orejas.
• Decúbito Prono: Dedos, rodillas, genitales (hombres), mamas (mujeres), acromion, mejilla.
• Posición Fowler: Talón, sacro y tuberosidad isquiática.

7.2. Indicaciones de Posicionamiento

• Semi-Fowler: Trastornos cardíacos, respiratorios y neuroquirúrgicos.
• Fowler Baja: Problemas respiratorios.
• Trendelenburg: Favorece el retorno venoso.
• Trendelenburg Inversa (Morestin o Antitren): Problemas digestivos y respiratorios.
• Posición Sims (Lateral Izquierda): Facilita la eliminación de secreciones.

7.3. Cuidados Preoperatorios de la Piel

• Remoción de vellos.
• Reducir la infección.
• Facilitar la higiene.
• Proporcionar confort.
• Indicar/ayudar en el baño.

8. Heridas y Proceso de Cicatrización

Una herida es la ruptura de las estructuras anatómicas y funcionales normales del cuerpo.

8.1. Clasificación de Heridas

• Según el tipo de agente causal.
• Según el grado de contaminación.
• Según el traumatismo y la profundidad.

Clasificación Específica (CIPE)

Tipo de tejido con características específicas. La lesión del tejido se gradúa de acuerdo con la gravedad.

• Quirúrgica
• Traumática (excoriación, necrosis, quemadura, laceración, incisión)

8.2. Factores que Influyen en la Cicatrización

La enfermería proporciona cuidados de la herida, dietéticos y de actividad física, considerando:

• Estado de salud y nutrición
• Factor etiológico
• Edad del enfermo/herida
• Localización
• Infección
• Medicación
• Factores locales
• Técnica quirúrgica
• Oxigenación

8.3. Fases de la Cicatrización

Fase Vascular (Hemostasia)

Llegan al sitio numerosas células sanguíneas. Incluye:

1. Vasoconstricción (Contracción miogénica del músculo liso vascular y contracción neurogénica por catecolaminas).
2. Formación del tapón plaquetario.
3. Coagulación.
4. Fibrinólisis.

Fase Inflamatoria

Continuación de los procesos anteriores. Incluye la actividad del proceso inflamatorio, la activación de neutrófilos y la activación de monocitos.

Se divide en tres subetapas:

• Trombocítica: Cascada de coagulación.
• Granulocítica: Atracción de neutrófilos.
• Macrofágica: Atracción de macrófagos.

Fase Proliferativa

Implica granulación, contracción y epitelización. La responsabilidad de esta fase recae en los fibroblastos y queratinocitos, que son estimulados por numerosas citoquinas.

Fase Remodelativa

• Síntesis de colágeno.
• Acción del macrófago.
• Formación de la cicatriz.

8.4. Tipos de Cicatrización

• Cicatrización por Primera Intención:
  • Márgenes de la herida aproximados con puntos.
  • El tejido de granulación no es visible.
  • Formación de cicatriz mínima, pudiendo ocurrir formación de queloides.
• Cicatrización por Segunda Intención:
  • Herida abierta para que cicatrice progresivamente o para que sea concluida quirúrgicamente a posteriori.
  • Produce una cicatriz más profunda y larga.
• Cicatrización por Tercera Intención:
  • Herida suturada bastantes días después de producirse.
  • Más contaminada que la de primera intención y aparece más larga.