Fundamentos de Ortesis y Reparación de Lesiones Tendinosas en Miembro Superior

Conceptos Fundamentales en Ortopedia y Rehabilitación

Definición y Clasificación de Ortesis

Una órtesis es un sistema de fuerzas diseñado para corregir deformidades óseas, compensar una fuerza ausente o contrarrestar fuerzas deformantes.

Clasificación de las Ortesis

• Dinámicas: Inician o promueven el movimiento, generan aumento del **Rango de Movilidad (ROM)** y poseen componentes elásticos.
• Semidinámicas (o Estáticas Progresivas): Poseen componentes pasivos que aplican fuerzas correctoras sobre una base estática. Ejemplo: ortesis antirrafaga.
• Estáticas: Inmovilizan. Pueden ser articulares o no articulares. Pueden facilitar funciones dinámicas (ejemplo: una ortesis que facilita el movimiento de una articulación al inmovilizar otra, como la cock-up).

Estructuras Óseas Relevantes

Huesos del Carpo

Son 8 huesos: Escafoide, Semilunar, Piramidal, Pisiforme, Trapezoide, Trapezio, Grande y Ganchoso.

Articulaciones del Codo y Pulgar

• Codo: Articulaciones húmero-radial, húmero-ulnar y radio-ulnar.
• Pulgar: Articulación carpometacarpiana (CMC).

Musculatura Intrínseca y Extrínseca de la Mano

Músculos Flexores

Flexor Superficial de los Dedos

• Inserción: En las falanges medias del índice al meñique.
• Acción: Flexión de la articulación interfalángica proximal (IFP).
• Inervación: Nervio mediano.

Flexor Profundo de los Dedos

• Inserción: Falanges distales del índice al meñique.
• Acción: Flexión de la articulación interfalángica distal (IFD).
• Inervación: Dos componentes: por la parte medial, nervio ulnar; por la parte lateral, nervio mediano (rama interósea anterior).

Flexor Largo del Pulgar

• Inserción: Falange distal del pulgar.
• Acción: Flexión de la falange distal, aunque también realiza flexión en la falange proximal.

Músculos Extensores

Extensor de los Dedos

• Inserción: En los 4 dedos (índice al meñique).
• Acción: Extensión de la metacarpofalángica (MCF) y las interfalángicas (IF).
• Nervio: Radial.

Abductor Largo del Pulgar

• Inserción: Base del primer metacarpiano.
• Acción: Abduce, extiende y rota lateralmente el pulgar a nivel de la articulación CMC.
• Nervio: Radial.

Abductor Corto del Pulgar

• Inserción: Cara lateral de la falange proximal (FP) del pulgar.
• Acción: Abduce el pulgar a nivel de CMC y MCF.
• Nervio: Mediano (rama recurrente).

Tendones: Estructura y Reparación

Características del Tendón

La función del tendón es la transmisión de fuerzas desde el vientre muscular hasta la zona insertada. Están formados por colágeno tipo I.

Clasificación de Lesiones Tendinosas

• Tipo 1: Solo lesión tendinosa.
• Tipo 2: Se agrega lesión neuromuscular simple o doble.
• Tipo 3: Lesión contusa, además se agrega lesión osteoarticular (ej. fractura).
• Tipo 4: Puede tener un defecto cutáneo asociado.

Manejo de la Lesión de Tendones

Las lesiones de tendones deben tratarse de forma urgente; cuanto más rápida es la intervención, mejor será el resultado de la rehabilitación. Después de 24 horas del traumatismo, aumentan los riesgos infecciosos.

Importancia de la Intervención Quirúrgica

• Reparación Primaria: 12-24 horas, alta probabilidad de éxito.
• Reparación Primaria Diferida: 2-10 días, buen resultado.
• Reparación Secundaria: Después de 10 días, 50% de probabilidades de éxito.
• Reparación Secundaria Tardía: Después de 4 semanas, es complicado.

Tenorrafia

Es la cirugía que repara los tendones. Existen técnicas de 2, 4 y 6 hebras. El abordaje quirúrgico inicia con un patrón en zigzag o **Z-plastia**, utilizada para lograr una mayor elongación de la piel.

Fases de Reparación Tendinosa

El tratamiento debe ser precoz. Es fundamental educar al paciente acerca de la protección tendinosa y prevenir las adherencias.

1. Fase Inflamatoria (Semana 1): Es muy importante cuidarla, ya que la reparación está soportada por la sutura.
2. Fase de Fibroplasia o Reparación Activa: Comienza la producción de colágeno.
3. Fase de Remodelación: El colágeno continúa fortaleciéndose y remodelándose.

Sección de Tendones Flexores y Zonas Anatómicas

Zonas de Lesión en Flexores (Mano)

• Zona 1: Afecta al flexor profundo de los dedos; puede generarse una lesión ósea además de la tendinosa. Se utiliza la técnica de pull-out.
• Zona 2: Conocida como la **“zona de nadie”**, es la más compleja, con resultados regulares y tendencia a formar adherencias.
• Zona 3: Ubicada en la palma de la mano, también llamada **palma quirúrgica**, es una zona extrasinovial.
• Zona 4: Región del túnel del carpo, zona protegida por el ligamento anular del carpo. Es una lesión grave asociada al nervio mediano y al flexor largo del pulgar.
• Zona 5: Zona proximal, cercana a la unión músculo-tendinosa. Es una zona abundantemente irrigada y con buen pronóstico.

Zonas de Lesión en Flexores (Pulgar)

• Zona T1: Suele ocurrir una desinserción del músculo en la base de la falange distal (avulsión deportiva).
• Zona T2: Laceración del músculo a nivel de la falange proximal (herida por ataque).
• Zona T3: Zona o región tenar; es menos frecuente.

Protocolos de Rehabilitación para Tendones Flexores

Dorsaleta

Es una órtesis estática para el apoyo postoperatorio de la tenorrafia de tendones flexores. Objetivo: proteger las estructuras reparadas quirúrgicamente de fuerzas tensiles durante el periodo de recuperación.

Protocolo de Duran

Se utiliza con la dorsaleta.

• Fase 1 (0-4 o 5 semanas): Confección de dorsaleta de TPBT (Termoplástico de baja temperatura). Uso permanente (se saca solo para hacer ejercicio). Ejercicios de flexión pasiva y extensión activa cada hora durante el día; por la noche, descanso. Objetivo: evitar adherencias.
• Fase 2 (Semana 4 o 5 - 7): Retiro de la ortesis, uso nocturno y para traslado. Actividades sin resistencia (ej. tomar algodones o motitas).
• Fase 3 (7-12 semanas): Se retira la ortesis. Comienzan actividades orientadas a las **Actividades de la Vida Diaria (AVD)** con resistencia progresiva, sin exigir (ej. ganchitos de ropa). También se trabaja la reinserción laboral y destrezas manipulativas.
• Fase 4: Reintegro laboral progresivo. Si es posible, visita a la empresa y realización de un informe del usuario.

Ventajas: Fácil confección, diseño nasico (¿*sencillo*?) y no requiere retiro de dispositivos. Desventajas: No existe mucha evidencia que demuestre que es mejor que otros protocolos.

Protocolo Kleinert

Incluye dorsaleta y se agregan sistemas dinámicos.

• Fase 1 (0-4 semanas): Uso permanente. Ejercicios 10 veces cada hora, y el dedo está en flexión pasiva por el sistema dinámico, permitiendo la extensión activa.
• Fase 2 (4-6 semanas): Uso de la dorsaleta sin tracción. Movilización activa sin resistencia, manejo cicatricial, orientación en AVD y protección tendinosa.
• Fase 3 (6-8 semanas): Retiro completo de la ortesis. Inicio de ergoterapia de resistencia progresiva y manejo cicatricial.
• Fase 4 (8-16 semanas): Aumento de resistencia y reacondicionamiento del esfuerzo con ergoterapia pesada.

Ventajas: Muy utilizado. El sistema dinámico estresado favorece la fuerza. Desventajas: Necesita materiales específicos para aplicarse, tiene mayor tiempo de confección y no cualquiera puede realizarlo.

Contraposiciones Kleinert Inverso

Confección de 1 ortesis, tiempo de recuperación de 12 a 14 semanas, integra la mano en AVD a la 5ª semana, resultados similares a otros protocolos.

Sección de Tendones Extensores

Diferencia entre Tendón Flexor y Extensor

El tendón flexor posee más fuerza que el tendón extensor.

Zonas de Lesión en Extensores

• Zona 1-2: Lesión de dedo martillo. Confección de férula de Stack por 6 semanas, con permanencia nocturna y en vía pública hasta 8 semanas. Generalmente no requiere mayor intervención en Terapia Ocupacional (TO), excepto por fallas en el tratamiento o secuelas con déficit extensor de IFD.
• Zona 3: Lesión de dedo en ojal o boutonnière (hiperextensión de IFD y flexión de IFP). Se realiza la ortesis del anillo.

Protocolo SAM (para Extensores)

Utiliza ortesis o férulas estáticas y de trabajo.

• Fase 1 (Semana 1): Férula 2: Ejercicios de flexoextensión activa de IFP y IFD. Férula 3: Ejercicios de flexoextensión activa de la IFD y extensión de IFP e IFD. El paciente sujeta la férula con la mano sana.
• Fase 2 (2-5 semanas): Férula 4: IFP a 40° de flexión, aumentando 10° cada semana. Control de la deformidad en boutonnière, cuidados del edema y la cicatriz una vez extraídos los puntos.
• A partir de la Semana 5: Se retira la férula, se conserva el uso nocturno hasta 2 semanas más. Inicio de ejercicios suaves, evitar el estiramiento máximo.

Zonas 5, 6 y 7 de los Extensores

Indicación quirúrgica. Se utiliza el protocolo de inmovilización temprana con Kleinert Inverso e ICAM.

Kleinert Inverso

Órtesis estática con componente dinámico de extensión pasiva y flexión activa. Utilizada en tenorrafia para tendones extensores.

• 0-4 semanas: Férula con bloqueo, extensión pasiva 10-15 veces cada hora, ejercicios.
• 4-8 semanas: Extensión activa, sin resistencia, retiro de ortesis.
• 8-12 semanas: Resistencias progresivas y férulas flexoras activas.
• Más de 12 semanas: Reintegro ocupacional.

ICAM

• Fase 1 (0-3 semanas): Postquirúrgico. Férula compuesta durante todo el día (2 partes). Movilidad activa de las IFs. Medidas de control de edema y cicatriz.
• Fase 2 (3-5 semanas): Mantenemos el componente distal y retiramos el palmar para ejercicios de muñeca sinérgicos.
• Fase 3 (5-7 semanas): Retiro definitivo de la férula de muñeca y del anillo para hacer ejercicios, conseguir movilidad completa de dedos y muñeca sin férula.

Contraposiciones ICAM: 2 ortesis, tiempo de recuperación de 8-10 semanas, integra la mano en AVD a la 3ª semana, resultados funcionales, riesgo de puntos de presión digital.