Fundamentos de la Historia Clínica y la Semiología: Signos Vitales y Proceso Diagnóstico

Historia Clínica: Definición y Componentes Esenciales

La Historia Clínica es el registro ordenado de los datos del paciente, donde se anotan sus antecedentes, síntomas, diagnóstico, tratamiento y evolución.

Etimología de "Clínica"

La palabra clínica proviene del griego klinike, que hacía referencia a la práctica médica de atender pacientes en la cama.

Apartados Fundamentales de la Historia Clínica

• Datos personales
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Antecedentes personales y familiares
• Exploración física
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Evolución

Semiología Médica: Interpretación de Signos y Síntomas

La Semiología es una disciplina que estudia e interpreta los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico, basándose en la recopilación de datos de la historia clínica.

Tipos de Semiología

• Semiología Directa: Información obtenida del propio paciente.
• Semiología Indirecta: Información obtenida de otras personas (familiares, cuidadores, etc.).

Signos Vitales: Indicadores Clave de Salud

Los Signos Vitales son indicadores que muestran el funcionamiento básico del cuerpo y el estado de salud de una persona.

Componentes de los Signos Vitales

• Frecuencia Cardíaca (Pulso): Número de latidos del corazón por minuto.
• Frecuencia Respiratoria: Número de respiraciones por minuto.
• Temperatura Corporal: Grado de calor del cuerpo.
• Presión Arterial: Fuerza con que la sangre circula por las arterias.
• Saturación de Oxígeno: Porcentaje de oxígeno que transporta la sangre.

Fases del Proceso Clínico y Diagnóstico

1. Síntomas: El paciente comunica al médico las molestias subjetivas que siente.
2. Exploración Física: El médico busca signos o alteraciones objetivas.
3. Diagnóstico Clínico: Se confirma mediante pruebas complementarias (laboratorio, radiografías, ecografías, etc.).
4. Pronóstico: Se determina la evolución probable de la enfermedad.
5. Tratamiento: Se aplican medidas para curar o aliviar la enfermedad.
6. Prevención: Se adoptan acciones para evitar recaídas o complicaciones.

Diferencia entre Signos y Síntomas

Signos

Todo aquello que se observa o se mide objetivamente: presión arterial, pulso, frecuencia cardíaca, lesiones, color de piel.

Síntomas

Todo lo que el paciente refiere subjetivamente: dolor y magnitud, náuseas, mareos, visión borrosa, ardor, comezón.

Valores Normales de los Signos Vitales (Adultos)

• Temperatura (Temp.): 36.5 °C
• Pulso: 60-100 lpm (latidos por minuto)
• Frecuencia Respiratoria (FR): 12-20 rpm (respiraciones por minuto)
• Presión Arterial (PA): 120/80 mmHg (valor óptimo)
• Saturación de Oxígeno (O₂): 96-100%
• Frecuencia Cardíaca (FC): 65-100 lpm

Conceptos de Presión Arterial

• Sístole: Fase de contracción del corazón.
• Diástole: Fase de relajación del corazón.

Alteraciones Comunes de los Signos Vitales

Presión Arterial (PA)

• PA Sistólica > 140 mmHg: Hipertensión
• PA Sistólica < 100 mmHg: Hipotensión

Frecuencia Respiratoria (FR)

• FR > 25 rpm: Hiperventilación (o Taquipnea)
• FR < 12 rpm: Hipoventilación (o Bradipnea)

Frecuencia Cardíaca (FC)

• FC > 100 lpm: Taquicardia
• FC < 60 lpm: Bradicardia

Puntos de Exploración del Pulso Arterial

• Cuello: Carótida
• Muñeca: Radial
• Antebrazo: Cubital
• Fémur: Femoral