Formato Detallado de Historia Clínica Académica: Recopilación de Datos Médicos Esenciales

Historia Clínica Académica: Formato Detallado para Evaluación Médica

I. Interrogatorio

• Tipo de Interrogatorio: Directo ( ) Indirecto ( )
• Informante: Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

II. Hoja de Identificación del Paciente

• Nombre Completo: Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)
• Género: Masculino ( ) Femenino ( )
• Edad:
• Lugar y Fecha de Nacimiento: Ciudad, Municipio, País, Día/Mes/Año
• Domicilio: Calle y número, Barrio, Teléfono
• Estado Civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Unión Libre ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )
• Escolaridad:
• Profesión u Ocupación Principal:
• Religión:
• Situación Laboral: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
• Persona Responsable del Paciente: Nombre completo, dirección y teléfono

III. Enfermedad Actual

• Motivo y Circunstancia de la Consulta:
• Síntoma o Molestia Principal: Semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual.
• Síntomas o Molestias Acompañantes:

IV. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Detalle de síntomas relevantes por cada sistema:

Síntomas Generales

• Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).

Órganos de los Sentidos

• Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.

Aparato Respiratorio

• Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

Aparato Cardiovascular

• Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

Aparato Digestivo

• Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato Renal y Urinario

• Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, goteo terminal y edema.

Aparato Genital Masculino

• Alteraciones de la libido, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.

Aparato Genital Femenino

• Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales.

Sistema Endocrino

• Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.

Sistema Hematopoyético y Linfático

• Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.

Piel y Anexos

• Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

Sistema Musculoesquelético

• Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema Nervioso

• Cefalea, paresias, plejías, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.

Esfera Psíquica

• Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.