Fisiopatología Urológica Masculina: Infertilidad, Disfunción Sexual y Patologías Prostáticas

Fisiología del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Testículo

El Eje Hipotálamo-Hipófisis-Testículo (HHT) es fundamental para la función reproductiva. La hormona liberadora de gonadotropinas (*GnRH*) estimula la liberación de LH y FSH:

• La LH (Hormona Luteinizante) estimula la producción de esteroides (testosterona) en las células de Leydig.
• La FSH (Hormona Folículo Estimulante) fomenta la espermatogénesis en las células de Sertoli.

Testículo y Espermatogénesis

En el testículo, la testosterona se produce en las células de Leydig y se utiliza como dihidrotestosterona (*DHT*).

La Espermatogénesis es el proceso de formación de espermatozoides, que incluye:

• Formación del acrosoma.
• Formación del flagelo.
• Migración de mitocondrias a la parte media.
• Compactación del núcleo.
• Eliminación del citoplasma.

Parámetros del Semen

Los parámetros normales del semen son:

• Volumen: 3 a 5 ml.
• Concentración: 50 a 150 millones de espermatozoides.
• Mínimo para fecundar: 20 millones.

La composición del semen proviene principalmente de las vesículas seminales (40-60%), la próstata (15-30%) y las glándulas bulbouretrales (3-6%).

Infertilidad Masculina: Definición y Manejo

La Infertilidad se define como la incapacidad para lograr la fecundación después de 1 año de intento. La etiología se atribuye en un 40% al hombre y en un 50% a causas mixtas (ambos).

Parámetros de Laboratorio (Espermatograma)

Los valores de referencia en laboratorio son:

• Volumen: 3-5 ml.
• Concentración: >20 millones/ml.
• Movilidad total: >40%.
• Movilidad progresiva: >30%.
• Morfología normal (criterios de Kruger): >4%.

Tratamiento (Tx)

El tratamiento incluye evitar conductas dañinas, complejos vitamínicos, manejo del ritmo coital y el uso de antioxidantes (betacarotenos, vitaminas A, C y E).

Disfunción Eréctil (DE)

La erección está controlada por el centro medular en S2-S4 (parasimpático) y T12-L2 (simpático). La irrigación principal es a través de la arteria pudenda.

Tipos de Erección y Factores de Riesgo

Existen tres tipos de erección: *Reflexógena* (por contacto), *Central* (psicógena) y *Nocturna*.

Factores de Riesgo (FR):

• Diabetes Mellitus (DM).
• Síndrome metabólico.
• Tabaquismo.
• Hipertensión.

Diagnóstico y Tratamiento

Es crucial determinar si la disfunción es constante o episódica, su inicio (súbito o crónico) y si existe disminución de la libido. El diagnóstico se apoya en la prueba de tumescencia y rigidez peniana nocturna.

Tratamiento (Tx):

• Medidas generales: Ejercicio, terapia psicológica, cese del tabaquismo.
• Farmacológico: Sildenafilo 50 mg (30 minutos antes), Alprostadil (aplicado en la base del pene).

Trastornos de la Eyaculación

La eyaculación está relacionada con la inhibición de la recaptura de serotonina.

Clasificación y Manejo

Los trastornos se clasifican en: Permanente, adquirida y natural variable.

• Diagnóstico (Dx): Test de Gindin y Huget.
• Tratamiento (Tx): Etiológico, psicológico y terapia sexológica, incluyendo ejercicios de Kegel y de relajación.

Patologías Benignas Urológicas

Hidrocele

Acumulación de líquido entre la capa visceral y parietal de la *túnica vaginalis*.

• Causas: Congénita (primaria), idiopática, orquitis, trauma.
• Síntomas: Edema escrotal unilateral, aumento de la temperatura, dolor.
• Diagnóstico: Clínico, anamnesis. Signos: Signo de Prenn negativo, *transiluminación positiva* y reflejo cremasteriano negativo.
• Tratamiento: 80% remite en 24 meses (control cada 3 meses). Quirúrgico (*Qx*): Escisión quirúrgica del saco o aspiración.

Quiste Epididimario y Espermatocele

• Quiste: Tumoración benigna paratesticular del epidídimo, de origen congénito. Se diagnostica con USG para confirmación y generalmente no se trata.
• Espermatocele: Idéntico al hidrocele, pero de contenido celular (blanco). Causado por trauma e infecciones.

Torsión Testicular

Rotación axial del cordón espermático sobre su propio eje, ocasionando obstrucción del flujo sanguíneo. Es una emergencia urológica (parte del *Escroto Agudo*).

• FR: Pubertad, menor de 24 años, deformidad (*Badajo de Campana*) y antecedente familiar.
• Síntomas: Dolor intenso y súbito en escroto, náuseas, vómito, ascenso testicular, eritema escrotal, *reflejo cremasteriano abolido*.
• Dx: Clínico y USG Doppler.
• Tx: Orquidopexia, orquidectomía, destorsión manual (urgente).

Varicocele

Tortuosidad en el plexo pampiniforme. Es la principal causa de infertilidad masculina, afectando al testículo izquierdo entre el 78% y 93% de los casos. El daño se produce por alteración de la temperatura.

• FR: Antecedente familiar, carcinoma renal, tumor retroperitoneal.
• Síntomas: Asintomático, dolor testicular, hidrocele reactivo, vasos sanguíneos tortuosos, *Valsalva positivo*.
• Dx: Clínico, Doppler, venografía espermática.
• Clasificación: Pequeño (solo se ve con Valsalva), Mediano (palpable y visible en reposo).
• Tx: Cirugía (laparoscópica o abierta).

Fimosis y Balanitis

• Fimosis: Estrechamiento del prepucio. Tipos según la exposición del glande: no se ve el glande, exposición del meato, glande hasta la parte media, glande hasta la corona, todo el glande. *Tx*: Circuncisión, manejo de infecciones y esteroides tópicos.
• Balanitis: Infección del glande. Balanopostitis: Infección del glande y prepucio. *Tx*: Doxiciclina o macrólidos, antifúngicos. Antibióticos (*ABX*) comunes: Macrólidos, cefalosporinas o aminoglucósidos.

Patología Prostática

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

Aumento de células prostáticas. La prevalencia aumenta con la edad (20% en 41-50 años, 50% en 51-60 años, 90% en mayores de 80 años). Se desarrolla en la zona transicional.

• FR: Historia familiar, raza negra, edad, dieta, alcoholismo y tabaquismo.
• Sintomatología:
  • Obstructivos de vaciado: Por hipertrofia del músculo detrusor.
  • Irritativos de llenado: Urgencia, nicturia.
  • Postmiccionales: Goteo terminal.
• Diagnóstico y Tamizaje: Tamizaje con Antígeno Prostático Específico (*APE*) a partir de los 40 años. Tacto rectal en caso de síntomas crónicos o APE elevado. Se utiliza la escala IPSS (International Prostate Symptom Score): Leve (0-7), Moderado (8-19), Grave (20-35).
• Tratamiento (Tx):
  • Bloqueadores Alfa: Alfuzosina 10 mg diarios, Tamsulosina 0.4 mg diarios.
  • Inhibidores de 5-Alfa Reductasa: Finasteride 5 mg diarios.
  • Quirúrgico (*Qx*): Resección Transuretral de Próstata (*RTU*), Prostatectomía.

Cáncer de Próstata (CaP)

Ocupa el segundo lugar en incidencia oncológica masculina. Se localiza principalmente en la zona periférica (70%), 10% central y 20% transicional.

• FR: Mayor de 45 años, afrodescendiente, herencia, infecciones, dieta (carnes rojas), obesidad.
• Diagnóstico Diferencial (Tacto Rectal):
  • Prostatitis: Aumento de tamaño y dolorosa a la presión.
  • HPB: Aumento de tamaño, móvil y no dolorosa.
  • CaP: Indurada, no móvil.
• Dx Confirmatorio: Biopsia transrectal de próstata (indicada ante tacto rectal sospechoso o APE > 10 ng/ml).
• Tratamiento (Tx): Vigilancia activa. Tamsulosina 0.4 mg (protocolo 24x3m). Referencia a segundo nivel si APE > 4 ng/ml.