Fisiopatología de Trastornos Hematológicos Clave: Anemia Perniciosa, Deficiencia de Vitamina K y CID

Anemia Perniciosa: Fisiopatología y Manifestaciones

La anemia perniciosa es la anemia megaloblástica más común, caracterizada por una deficiencia en la absorción de vitamina B12. Esto se debe a un déficit de factor intrínseco, ya sea por una reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por células T citotóxicas contra las células parietales que secretan este factor, o por la presencia de anticuerpos específicos contra estas mismas células en la mucosa gástrica.

La deficiencia en la absorción de vitamina B12 genera defectos en la síntesis de ADN, dado que esta vitamina actúa como cofactor (metilcobalamina) en la "trampa de folatos". Esto, a su vez, provoca un déficit en los productos metilados esenciales para la síntesis de ADN en la médula ósea.

En este trastorno, la síntesis de ADN está comprometida, pero la de ARN no lo está. Esto produce una asincronía en el crecimiento del citoplasma y el núcleo, resultando en eritroblastos con un núcleo defectuoso y un citoplasma grande. Estas células sufren apoptosis en la médula ósea, lo que lleva a una disminución de las formas maduras en la periferia y, consecuentemente, a una anemia por eritropoyesis ineficaz.

La anemia estimula la síntesis renal de eritropoyetina (EPO), generando una hiperplasia eritroide en la médula ósea, lo que se convierte en un círculo vicioso.

Hallazgos Clínicos en Anemia Perniciosa:

• Gastritis atrófica crónica con mucosa delgada.
• Pérdida de células parietales.
• Disminución de la secreción de HCl.
• Infiltrado de linfocitos.

Impacto de la Deficiencia de Vitamina K en la Coagulación: TTP, TP y Vía Común

Para que los factores de coagulación funcionen adecuadamente en presencia de calcio (Ca++), es indispensable la vitamina K. Esta vitamina es crucial para la carboxilación de residuos de ácido glutámico en ciertos factores, lo que les permite fijar el Ca++ y activarse.

La vitamina K es esencial para la activación de los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX y X.

La vitamina K también es un componente clave del complejo tenasa, que forma parte de la vía intrínseca. Este complejo está compuesto por:

• Factor IXa
• Factor VIIIa
• Ca++
• Fosfolípidos plaquetarios (que contribuyen a la activación del factor X)

A su vez, el factor X activado forma parte del complejo protrombinasa, un conjunto de factores necesarios para la activación de protrombina en trombina, donde la vitamina K también actúa como cofactor.

La vía extrínseca, representada por el factor tisular (Factor VII), también es dependiente de vitamina K.

Resultados de Laboratorio en Deficiencia de Vitamina K:

En un déficit de vitamina K, tanto el Tiempo de Protrombina (TP) como el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa) se encontrarán prolongados, afectando la vía extrínseca, intrínseca y común.

Fisiopatología de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y su Relación con Sepsis e Inflamación

La Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es un fenómeno generalizado y sostenido, secundario a una enfermedad sistémica grave. Eventos como traumatismos o quemaduras pueden generar una lesión endotelial que desencadena una vasoconstricción mediada por endotelina-1 y la exposición del colágeno subendotelial. Esto promueve la adhesión, agregación y activación plaquetaria. Posteriormente, se activa el factor tisular, iniciando la cascada de coagulación principalmente por la vía extrínseca (aunque la intrínseca también se activará). Esto resulta en un aumento de trombina y una formación excesiva de fibrina, lo cual desencadena:

• Fenómenos microtrombóticos y hemólisis microangiopática, que pueden conducir a falla multiorgánica.
• Coagulopatía por consumo: la producción exagerada de fibrina agota los factores de coagulación, lo que lleva a una insuficiencia y promueve hemorragias que pueden progresar a shock hipovolémico.
• Liberación y activación del sistema fibrinolítico: se activan los mecanismos contrarreguladores de la vía de activación del plasminógeno, convirtiéndolo en plasmina (una enzima fibrinolítica) que lisa la fibrina en sus productos de degradación, aumentando el dímero D. A su vez, los productos de degradación de la fibrina tienen actividad vasoactiva, promoviendo la vasodilatación y la permeabilidad capilar. Esto contribuye al shock y potencia la hemorragia.

CID en Sepsis e Inflamación:

En casos de sepsis e inflamación, se secretan citoquinas proinflamatorias como IL-1, IL-6 y TNF-alfa. Estas citoquinas:

• Aumentan la síntesis de TPO (Trombopoyetina) y PAF (Factor Activador de Plaquetas).
• Inhiben la ADAMTS13, una enzima que degrada el factor de Von Willebrand, lo que resulta en una mayor expresión y actividad de este factor, promoviendo aún más la adhesión, agregación y activación plaquetaria, y favoreciendo el estado protrombótico.

Por otro lado, el TNF-alfa estimula el factor tisular e inhibe los mecanismos contrarreguladores (como la antitrombina III y el complejo de proteínas C y S), lo que potencia aún más el estado protrombótico.

Hallazgos Clásicos de Laboratorio en CID (Nota: los hallazgos en COVID-19 pueden variar):

• Anemia
• Trombocitopenia
• Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa) prolongado
• Tiempo de Protrombina (TP) prolongado
• Tiempo de Trombina (TT) prolongado
• Fibrinógeno disminuido
• Dímero D elevado