Fisiopatología, Clasificación y Manejo Clínico del Shock Circulatorio

Definición y Fisiopatología del Shock

El tejido necesita una presión de perfusión (Pp), que es la fuerza a la que se administran sustancias al tejido. Esta Pp está directamente relacionada con la presión arterial (PA).

• Cuando disminuye la PA, disminuye la Pp.
• No toda disminución de la PA implica una disminución crítica de la Pp.

La disminución de la presión de perfusión requiere un diagnóstico diferencial que incluya hipotensión arterial (hipoTA) y oliguria.

El diagnóstico de shock se basa en la presencia de hipoTA y oliguria. Los mecanismos compensatorios iniciales de la hipoTA son la taquicardia y la vasoconstricción.

La ausencia de perfusión adecuada en los tejidos genera signos que diferencian una reacción fisiológica de una condición patológica (shock).

Manifestaciones Clínicas del Shock

Los síntomas reflejan la mala perfusión tisular y la activación de mecanismos compensatorios:

Signos Vitales y Renales

• Hipotensión Arterial (HipoTA): Debe ir acompañada de una mala perfusión de los tejidos para diagnosticar shock.
• Oliguria: Es el reflejo de la mala perfusión renal. La respuesta refleja del riñón es retener orina para intentar incrementar la perfusión de órganos vitales. Simultáneamente, el flujo sanguíneo se desvía a órganos críticos (cerebro, corazón).
• Taquicardia: Respuesta mediada por el aumento del tono simpático para intentar incrementar el gasto cardíaco (GC).

Síntomas de Mala Perfusión Periférica

• Cianosis: Ocurre porque, si hay poco GC, la sangre que llega al pulmón se oxigena mucho más de lo normal, pero la sangre venosa mixta (en el ventrículo derecho) tiene menos oxígeno, lo cual genera cianosis porque se desatura más en el tejido periférico.
• Frialdad: Ocurre porque la sangre se envía a los sitios más vitales.
  • Genera livideces periféricas en las zonas no irrigadas (ej. rodillas).
• Disminución del Nivel de Conciencia: Causada por la disminución del riego sanguíneo cerebral. Cuando esto sucede, significa que los reflejos del organismo están fallando, ya que este intenta derivar todo el flujo disponible al cerebro. Alerta: indica que la irrigación ya no llega ni siquiera al cerebro.

Alteraciones Metabólicas y Respiratorias

• Acumulación de Ácido Láctico: Se produce porque no llegan nutrientes a las células, forzando el metabolismo por vía anaeróbica.
  • Consecuencia inmediata: acidosis metabólica, que se compensa con una alcalosis respiratoria.
• Taquipnea: Para intentar eliminar el ácido respiratorio (CO₂) y compensar la acidosis metabólica.

Clasificación del Shock

La presión de perfusión (Pp) se define por la fórmula: Pp ≈ PA = Gasto Cardíaco (GC) × Resistencia Vascular Sistémica (RVS).

Shock por Disminución del Gasto Cardíaco (GC)

Se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre o cuando el llenado es inadecuado.

Shock Hipovolémico

No hay llenado adecuado debido a una pérdida de volumen (ej. vómitos, diarrea, deshidratación).

• Shock Hemorrágico: Pérdida de volumen de sangre. La hemoglobina (Hb) restante puede estar poco o nada oxigenada.

Shock Cardiogénico

Fallo en la contractilidad o falta de líquido intracardíaco, por lo que el corazón no es capaz de expulsar una cantidad de sangre adecuada.

Shock Obstructivo

Existe una obstrucción que impide el llenado del corazón, disminuyendo el GC. Causas comunes:

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP): La obstrucción en la circulación pulmonar sobrecarga el corazón derecho, impidiendo el llenado adecuado del corazón izquierdo.
• Taponamiento Cardíaco: Acumulación de líquido en el pericardio que impide la distensión del corazón para que se llene.

Shock por Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica (RVS)

Se dan porque hay un aumento de la vasodilatación que genera una disminución de la PA y, consecuentemente, una disminución de la perfusión, causando el Shock Distributivo.

En estos tipos de shock, el gasto cardíaco suele estar elevado, lo cual puede parecer una contradicción. Este aumento de GC se debe en parte a que la resistencia a la cual inyecta la sangre el corazón es muy baja. Sin embargo, este incremento de gasto no logra aumentar la presión de perfusión de los tejidos debido a la excesiva vasodilatación.

Tipos de Shock Distributivo

• Shock Séptico
• Shock Anafiláctico
• Shock Neurogénico: Ocurre cuando hay una lesión importante en el sistema nervioso (SN) y se han perdido los reflejos, incluidos los del sistema simpático.

Caso Clínico Ilustrativo

Ejemplo: Paciente con evidencias de sangrado por lesión en una arteria. Presenta PA disminuida, pérdida de consciencia, aumento de ácido láctico y Hb de 15. ¿Por qué la Hb es normal?

La hemoglobina aún no se ha diluido con el líquido del intersticio hacia el vaso sanguíneo (hemodilución).

Manejo y Tratamiento del Shock

1. Restaurar la Perfusión de Órganos Rápidamente: Es crucial evitar retrasos en la administración de volumen o fármacos que mejoren la contractilidad.
2. Tratamiento Etiológico Específico:
   • Shock Séptico: Administración de antibióticos.
   • Shock Anafiláctico: Cortisona para evitar la reacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), y vasoconstrictores.
   • Shock Cardiogénico: Administración de inotrópicos (fármacos que mejoran la contractilidad).
   • Shock Hipovolémico: Evitar la pérdida de volumen. En caso de shock hemorrágico, administrar sangre.
3. Administración de Volumen: Indicado cuando el paciente presenta un patrón hipovolémico.
4. Uso de Inotrópicos: Indicado cuando el paciente presenta un patrón cardiogénico.
5. Volumen y Vasoconstrictores: Indicado para el shock distributivo. Se administra volumen para llenar los vasos excesivamente dilatados, junto con venoconstrictores (ej. noradrenalina).