Fisiopatología y Clasificación de las Anemias Hemolíticas: Membranopatías, Enzimopatías y Talasemias

Introducción a la Anemia y Mecanismos Compensatorios

La Anemia se define como el descenso de la hemoglobina (Hb) circulante funcional, a menudo acompañado de una disminución del hematocrito (Hto) y, a veces, de los glóbulos rojos (GR).

Cuando la Hb desciende, la hipoxia tisular activa la eritropoyetina (EPO) en el riñón, lo que a su vez estimula la eritropoyesis y el número de GR circulantes. Este proceso compensatorio incluye:

• Reducción del número de etapas madurativas eritroblásticas (el proceso se reduce a 3-4 días).
• Favorecimiento de la salida de reticulocitos a la sangre periférica.
• Aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), lo que disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno (facilitando la liberación de O₂ en los tejidos).
• Aumento del flujo sanguíneo hacia los tejidos.

Clasificación General de las Anemias

1. Nivel de Origen: Anemia central (medular) o periférica.
2. Índices Eritrocitarios y Contenido de Hb: (VCM, HCM, CHCM).
3. Etiopatogenia:
   • Anemia Regenerativa: Incremento de eritroblastos en la médula ósea (MO) y ascenso de reticulocitos en sangre periférica.
   • Anemia Arregenerativa: Alteración cualitativa o cuantitativa de los eritroblastos en la MO y descenso de reticulocitos en sangre.

Fisiopatología del Síndrome Hemolítico

La médula ósea responde a la eliminación acelerada de GR produciendo más células. Si esta respuesta es suficiente, se alcanza un estado hemolítico compensado. Si la capacidad medular es superada, se desarrolla una anemia hemolítica.

Signos de Hiperdestrucción

Indican la destrucción acelerada de GR:

• Hemoglobinemia.
• Hierro sérico y Lactato Deshidrogenasa (LDH) aumentados (↑).
• Haptoglobina disminuida (↓) o indetectable.
• Porfirinas aumentadas (↑) en orina.

Signos de Hiperregeneración

• Reticulocitosis.
• Hiperplasia eritroblástica medular (aumento del tamaño del órgano o tejido).

Tipos de Hemólisis

Hemólisis Intravascular

Los GR se rompen dentro del vaso sanguíneo. La Hb liberada sale al plasma y se une a la haptoglobina, que la transporta al hígado para metabolizarse en bilirrubina. Si hay exceso de Hb libre y la haptoglobina se agota, la Hb se elimina por la orina (hemoglobinuria).

Datos de Laboratorio:

• Hemoglobinemia.
• Haptoglobina ↓.
• LDH ↑.

Causas:

Activación del complemento sobre la membrana eritrocitaria, traumatismo físico o mecánico de los GR, o sustancias tóxicas.

Hemólisis Extravascular

La Hb se degrada en el bazo (o hígado) en hemo y globina, siendo procesada por los macrófagos del Sistema Mononuclear Fagocítico (SMF).

Datos de Laboratorio:

• Bilirrubinemia (aumento de bilirrubina indirecta).
• Valores disminuidos de haptoglobina y hemopexina.

Origen:

Generalmente causado por hemoglobinopatías, enzimopatías o membranopatías.

Clasificación Etiopatogénica de las Anemias Hemolíticas

Anemias Hemolíticas Congénitas (Intracorpusculares)

Se deben a un defecto estructural intrínseco del hematíe, generalmente hereditario, que puede afectar la membrana, las enzimas o la hemoglobina. Predomina la hemólisis extravascular. Se estudian las anemias producidas por alteración intrínseca del GR.

Anemias Hemolíticas Adquiridas (Extracorpusculares)

Resultan de la acción de diferentes agresiones sobre el GR, afectando su vida media. Pueden causar hemólisis extravascular o intravascular.

Anemias Hemolíticas Autoinmunes (AHAI)

Causadas por la acción de autoanticuerpos contra proteínas del GR que favorecen su eliminación por el SMF.

Anemias Hemolíticas No Autoinmunes

Originadas por causas muy diversas de origen extracorpuscular. Su naturaleza puede ser:

• Origen plasmático.
• Origen mecánico.
• Origen infeccioso.
• Origen fisicoquímico.

Membranopatías Congénitas Intracorpusculares

Esferocitosis Hereditaria (EH)

Anemia crónica autosómica dominante. Se debe a un defecto en proteínas de la membrana (principalmente espectrina y anquirina), lo que produce un aumento de la permeabilidad. El GR adquiere una forma esférica, es atrapado por el bazo y hemolizado, o lo convierte en microesferocito.

Datos de Laboratorio y Frotis:

• Bioquímica: ↑ CHCM, bilirrubina, LDH, reticulocitos. ↓ Haptoglobina, VSG, VCM.
• Frotis: Presencia de esferocitos (células llenas de Hb), estomatocitos, anisocitosis y policromasia.
• Médula Ósea (MO): Hiperplasia eritroide, ↑ sideroblastos y serie roja.

Diagnóstico Específico:

1. Prueba de Fragilidad Osmótica (PFO): Los GR son más frágiles. La resistencia osmótica disminuye y la H₅₀ (concentración salina donde el 50% de los GR se lisan) aumenta.
2. Autohemólisis: Se incuba sangre a 37ºC durante 48 horas. En sangre normal, la hemólisis es <5%; en esferocitosis, es del 25-50%. Se mide por la cantidad de Hb liberada.

Eliptocitosis Hereditaria

Anemia regenerativa congénita autosómica dominante. Defecto en proteínas como la espectrina, la proteína 4.1 y la glucoforina. Los hematíes adoptan una forma elíptica, son rígidos, atrapados por el bazo y hemolizados.

Datos de Laboratorio y Frotis:

• Bioquímica: ↑ Bilirrubina, LDH, CHCM, reticulocitos. ↓ Haptoglobina, VSG. Predominan eritrocitos fragmentados y escasa Hb.
• Frotis: Hematíes en forma elíptica, acompañados de esferocitos, esquistocitos y poiquilocitos.
• MO: Hiperplasia eritroide, aumento de sideroblastos y aumento de mitosis en la serie roja.

Tratamiento:

Asintomático (no requiere tratamiento). En casos graves, se recomienda esplenectomía, suministro de ácido fólico o transfusión sanguínea.

Acantocitosis

Defecto congénito de membrana que resulta en hematíes normocíticos. Similar a la eliptocitosis y esferocitosis hereditarias, se diferencia en que en sangre periférica aparecen más del 30% de acantocitos. Suele ser grave.

Membranopatías Adquiridas

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN)

Enfermedad adquirida asociada a una mutación en el gen PIG-A del cromosoma X. La destrucción de los GR se debe a trastornos de la membrana por el déficit de proteínas (como DAF y MIRL) que protegen a la célula de la lisis mediada por el complemento. Al quedar libre el anclaje, el complemento actúa.

Es más abundante en mujeres. Se agudiza por el consumo de drogas, medicamentos fuertes, transfusiones o infecciones. Esto provoca un aumento de la sensibilidad a la lisis del complemento, que rompe los eritrocitos (hemólisis predominantemente intravascular, aunque puede ser extravascular).

La alteración de la membrana se produce en la célula madre, afectando también a leucocitos y plaquetas, por lo que se puede agravar dando proliferación de células mieloides inmaduras, derivando en leucemia mieloide aguda.

Clínica:

Presenta toda la sintomatología de la anemia hemolítica. La hemoglobinuria aparece típicamente por la noche porque aumentan los niveles de CO₂ en plasma, disminuyendo el pH sanguíneo, lo que activa el complemento. En casos graves, puede haber trombosis y úlceras en las piernas.

Datos de Laboratorio y Frotis:

• Hemoglobinemia.
• ↑ Reticulocitos.
• Pancitopenia.
• Frotis: Esquistocitos y eritroblastos.
• MO: Puede evolucionar a leucemia mieloide aguda.

Prueba Diagnóstica Clásica (No Patognomónica):

Test de Ham (o Test de Lisis Ácida): Consiste en poner hematíes del paciente en dos tubos a 37ºC. En uno se añaden hematíes normales y en otro, patológicos. Se acidifica el medio con ácido clorhídrico (HCl) 0.2N. Se observa que los hematíes patológicos se rompen por la acción del complemento, lo cual no ocurre en los hematíes normales.

Enzimopatías Eritrocitarias

Para que el GR pueda llevar a cabo el transporte de O₂ y sobrevivir 120 días en sangre, necesita energía para mantener su forma discoidea, el hierro en estado ferroso y la Hb en estado funcional. El GR obtiene energía de la degradación de la glucosa a través de dos vías principales:

1. Vía Anaerobia (Embden-Meyerhof): Degrada aproximadamente el 90% de la glucosa (Glucosa → Piruvato y Lactato), obteniéndose 2 ATP.
2. Vía Glucolítica (Pentosa Fosfato o Aerobia): Genera grandes cantidades de NADPH, necesario para mantener en estado reducido los grupos sulfhidrilos de la globina, las enzimas y las proteínas de membrana.

Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)

Déficit de la enzima G6PD, perteneciente a la vía de la pentosa. Es una enfermedad hereditaria ligada al sexo (asociada al cromosoma X).

El Favismo se presenta en individuos con déficit de esta enzima tras la ingesta de habas. Causa hemoglobinemia.

Diagnóstico de Laboratorio y Frotis:

• Reducción de la resistencia osmótica (GR más frágiles).
• Frotis: Cuerpos de Heinz y queratocitos.

Pruebas de Laboratorio:

1. Mancha Fluorescente: Estudia la actividad de la enzima G6PD. Se incuba sangre con una solución tamponada que contenga glucosa-6-fosfato (G6P) y NADP⁺. Si la G6PD existe, transforma G6P en pentosa y NADP⁺ en NADPH, que es fluorescente bajo luz UV.
2. Provocación de Cuerpos de Heinz: Se añade acetilfenilhidrazina a la muestra de sangre del paciente con déficit de G6PD. La aparición de Cuerpos de Heinz es superior al 45% de lo normal. Se visualiza mediante tinción con azul de cresil o cristal violeta.
3. Determinación Cuantitativa de la Actividad Enzimática: Se incuba el hemolizado de hematíes con una mezcla de reactivos que incluye el sustrato G6P. La acción enzimática se valora cuantificando el cambio de concentración de los derivados nicotamídicos (medidos por espectrofotometría a 340 nm).

Déficit de Piruvato Quinasa (PK)

Es la enzimopatía más común en la vía clásica (Embden-Meyerhof). Se transmite de forma autosómica recesiva. Solo los homocigóticos tienen manifestación clínica. Los heterocigóticos solo presentan crisis en casos de hemólisis neonatal o durante el embarazo.

Diagnóstico de Laboratorio:

• ↑ Bilirrubina, LDH. ↓ Haptoglobina.
• Test de Coombs negativo.
• Resistencia osmótica normal.

Hemoglobinopatías: Talasemias

Se deben a un defecto en la síntesis total o parcial de una o más cadenas de globina de la hemoglobina (Hb).

• Genes encargados de la síntesis de la cadena alfa (α): Cromosoma 16.
• Genes encargados de la síntesis de las cadenas beta (β), delta (δ) y gamma (γ): Cromosoma 11.

Clasificación y Fisiopatología

Se clasifican según su gravedad (mayor, intermedia, menor) y según el criterio genético-bioquímico (talasemia alfa, beta, gamma, delta-beta, dependiendo de la cadena que se deje de sintetizar).

Fisiopatología General:

1. Se forman tetrámeros de Hb que conducen a una menor producción de Hb A, causando anemia microcítica hipocrómica con disminución de VCM y HCM.
2. El exceso de cadenas no apareadas precipita en el interior de los eritroblastos, lo que provoca su destrucción (eritropoyesis ineficaz).

Talasemia Alfa (α-Talasemia)

Anemia regenerativa congénita hemolítica intracorpuscular, causada por un defecto en la síntesis de la cadena alfa de globina (genes en el cromosoma 16).

Cuando no se expresan estos genes, hay menos cadenas α, lo que resulta en un exceso de cadenas β. Estas forman tetrámeros β₄ (Hb H), que son inestables y provocan hemólisis.

Durante el periodo fetal, la falta de cadenas α resulta en un exceso de cadenas γ, formando tetrámeros γ₄ (Hb Bart), que precipitan y causan un aspecto arrosariado.

Clasificación Clínica según el número de genes perdidos:

• Pérdida de 1 gen (Heterocigoto): Talasemia silente. No presenta síntomas.
• Pérdida de 2 genes (Portador): Rasgo talasémico (Talasemia Menor). Cifras de hematíes altas y VCM disminuido.
• Pérdida de 3 genes (Homocigoto): Talasemia Intermedia. Presencia de Hb H (hasta 40%). Anemia hemolítica de intensidad moderada, alterada por infecciones o medicamentos oxidantes.
• Pérdida de 4 genes (Homocigoto): Talasemia Mayor (Hidropesía Fetal). Supresión total de cadenas alfa. La Hb H representa hasta el 80% de la Hb, la cual tiene alta afinidad por el O₂, no lo libera, siendo incompatible con la vida. Causa muerte al final del embarazo, anemia y hepatoesplenomegalia.

Datos de Laboratorio y Frotis (Talasemia Mayor):

• Bioquímica: ↓ CHCM, VCM, HCM. ↑ Sideroblastos.
• Frotis: Dianocitos (células en diana), punteado basófilo, anisocitosis. Eritrocitos microcíticos hipocrómicos y precipitado rosado por la Hb H.
• MO: Hiperplasia eritroide con eritropoyesis ineficaz.

Pruebas Diagnósticas de Laboratorio:

1. Electroforesis: En acetato de celulosa, donde aparece una banda electroforética rápida de Hb H.
2. Tinción Azul de Cresil Brillante: Pone de manifiesto los Cuerpos de Heinz.
3. Síntesis in vitro de Hb y Análisis de la Relación α/β: La síntesis in vitro de hemoglobina (Hb) permite analizar el equilibrio entre las cadenas de globina α y β. Para ello, se cultivan eritrocitos con reticulocitos en un medio con aminoácidos, uno marcado con isótopo radiactivo. Tras la incubación, se extraen y separan las globinas mediante cromatografía, midiendo la radiactividad para cuantificar las cadenas α y β sintetizadas. Un desequilibrio en estas cantidades indica la presencia de α o β talasemia.

Tratamiento:

No existe cura definitiva. Se puede recurrir a la fecundación in vitro para seleccionar embriones no afectados, evitar fármacos oxidantes y administrar quelantes de hierro.