Fisiología y Evaluación de la Voz: Sistema Fonatorio, Respiratorio y Resonancial
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Sistemas Principales de la Fonación: Fonatorio, Respiratorio y Resonancial
Sistema Respiratorio
El sistema respiratorio cumple dos funciones principales: la ventilación pulmonar y la fonación. Se divide en dos partes:
- Superior: Desde la nariz hasta el cartílago cricoides.
- Inferior: Desde el cartílago cricoides hasta los pulmones.
Los músculos implicados en la respiración son:
- Inspiración: Diafragma e intercostales externos.
- Espiración: Intercostales internos y abdominales.
- Músculos accesorios: Esternocleidomastoideo (se activa en inspiraciones forzadas).
Sistema Fonatorio
El sistema fonatorio está compuesto por cartílagos, el hueso hioides, músculos y una capa blanda.
Cartílagos
- Pares: Aritenoides, corniculados y cuneiformes.
- Impares: Tiroides, cricoides y epiglotis.
Descripción de los Cartílagos
- Cricoides: Sirve de soporte a la laringe y se articula con el tiroides y los aritenoides. Su porción anterior es el arco y la posterior, la lámina.
- Tiroides: Forma el escudo del cuello y proporciona soporte anterior a las cuerdas vocales. La prominencia laríngea se forma por la unión de dos láminas. Posee cuernos superiores e inferiores.
- Epiglotis: Protege las vías respiratorias durante la deglución. Es una lámina delgada cuyo extremo inferior se fija mediante el ligamento tiroepiglótico. La cara anterior se une al ligamento hioepiglótico, que lo mantiene elevado.
- Aritenoides: Son los cartílagos pares más importantes. Rotan para abrir (abducción) y cerrar (aducción) las cuerdas vocales, y se trasladan para alargarlas y acortarlas, modificando así el tono.
Hueso Hioides
El hueso hioides proporciona sostén y firmeza a la laringe y los cartílagos.
Músculos
- Extrínsecos:
- Suprahioideos: Geniogloso, milohioideo, digástrico y estilohioideo (/m/, /i/). Facilitan la producción de sonidos agudos.
- Infrahioideos: Omohioideo, tirohioideo, esternotiroideo y esternohioideo. Facilitan la producción de sonidos graves.
- Intrínsecos: Cricoaritenoideo posterior (único abductor), cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo y tiroaritenoideo (el más importante, con su porción vocal).
Capa Blanda
La capa blanda, con su microestructura, protege a las cuerdas vocales de daños por sobreesfuerzo. Se compone de:
- Epitelio.
- Lámina propia.
- Músculo vocal (tiroaritenoideo).
El espacio de Reinke se encuentra entre el epitelio y la lámina propia. La mucosa está formada por el epitelio y la capa superficial de la lámina propia.
Inervación e Irrigación
- Inervación:
- Músculos extrínsecos: Nervios vago, trigémino e hipogloso.
- Músculos intrínsecos: Nervio vago.
- Irrigación: Arterias laríngeas superior e inferior.
Sistema Resonancial
El sistema resonancial incluye la faringe, la cavidad nasal, la cavidad oral y el paladar blando (/m/, /n/, /ñ/). Su función es modificar el timbre de la voz.
Teorías de la Fonación
Existen varias teorías que explican la fonación, basadas en tres fenómenos principales:
- Contracción muscular (teoría mioelástica).
- Fuerza aerodinámica (flujo espiratorio).
- Fuerza adicional (efecto Bernoulli).
Teorías Específicas
- Teoría Mucoondulatoria: Propone movimientos suaves para un sonido sano.
- Teoría Fuente-Filtro: Considera a las cuerdas vocales como la fuente del sonido y a los resonadores como el filtro.
- Modelo Cubierta-Cuerpo: Enfatiza la importancia de la indemnidad de la cubierta (mucosa) y el cuerpo (músculo) de las cuerdas vocales.
- Teoría Mioelástica: Describe la aducción (cierre) y abducción de las cuerdas vocales.
- Teoría Aerodinámica: Explica cómo las cuerdas vocales se juntan, el aire se acumula generando presión subglótica, las separa y el aire produce succión, repitiéndose el ciclo.
Tonicidad y Postura
La tonicidad muscular depende del sistema nervioso central y es el estado de semicontracción de los músculos.
Movimientos
- Extensión y flexión.
- Flexión lateral.
- Rotación de la cabeza y el cuello.
- Giro parcial de la cabeza (no amplio).
Tensión Laríngea
La tensión laríngea se puede percibir auditivamente (músculos intrínsecos) y mediante endoscopia. Se manifiesta como disfonía, timbre alterado, desplazamiento del tono, ataque vocal alterado y esfuerzo vocal.
Tensión Suprahioidea e Infrahioidea
En reposo, durante la articulación de /n/ e /i/, la tonicidad aumenta progresivamente, pero nunca llega a ser rígida. Siempre hay más tonicidad en los músculos suprahioideos que en los infrahioideos.
Altura Laríngea
En mujeres, la laringe tiende a subir, mientras que en hombres baja. Debe moverse libremente; la rigidez indica un problema.
Postura
Se evalúa la postura en tres planos:
- Anterior: Plano bipupilar, ótico y oclusal, hombros.
- Lateral: Cabeza, hombros, caderas y tobillos.
- Posterior: Ótico, hombros, escápulas, cadera y rodillas.
Respiración
Se evalúa el tipo, la coordinación y la eficiencia fonorrespiratoria.
Tipo
- Alto o clavicular.
- Medio o costal.
- Bajo o abdominal (el más adecuado).
Modo
- Nasal.
- Oral.
- Mixto.
Factores que afectan el modo respiratorio: adenoides, amígdalas, resfriados y macroglosia. Se puede evaluar con un espejo.
Coordinación Fonorrespiratoria
Se evalúa la capacidad de administrar el aire durante el habla, utilizando series automáticas de larga metría. El fiato es un término utilizado en el canto para referirse a esta capacidad.
Apoyo Respiratorio
Implica mantener las costillas abiertas y usar los músculos abdominales. Se evalúa con habla intensa (por ejemplo, decir los días de la semana como si se hablara a alguien en otra sala).
Eficiencia s/z
Se evalúa la duración de la emisión de /s/ y /z/, no la intensidad. Valores normales:
- Hombres: 15 segundos.
- Mujeres: 14 segundos.
- Niños: 10 segundos.
Interpretación:
- 1: Normal.
- 0.9: Constricción.
- +1.5: Soplo.
Presión Espiratoria
Se deduce a partir de la coordinación fonorrespiratoria, el apoyo respiratorio y el volumen del habla intensa.
Permeabilidad Nasal
Se mide con un espejo o con el test de Rosental.
Emisión Vocal
- Extensión Tonal: Rango máximo y mínimo de tonos que una persona puede producir.
- Tesitura: Rango de tonos producidos con carácter estético.
- Tiempo Máximo de Fonación (TMF): Hombres: Do2; Mujeres: La3. Se puede evaluar con software especializado.
- Tono Óptimo: Tono producido con mayor eficiencia, generalmente el cuarto tono más grave de la extensión tonal. Se puede evaluar con el método de Fairbanks.
- Prosodia: Melodía de la oración, evaluada en habla espontánea.
- Quiebres Tonales: Cambios bruscos de tono (comúnmente llamados"gallito"), que pueden indicar deficiencia en el control cordal. Se evalúan en habla, glissando o vocal sostenida.
- Ataque Vocal: Primer contacto entre las cuerdas vocales. Puede ser normal, duro, soplado o prolongado. Se evalúa con vocales o habla.
- Colocación: Percepción de la resonancia en la cabeza o el pecho, relacionada con la producción de tonos agudos y graves.
- Color: Percepción de la voz como clara (sana) u oscura (enferma).
- Intensidad: Nivel de la voz en habla conversacional. Se debe tener en cuenta la presencia de sordera.
- Volumen Intenso: Se evalúa pidiendo al paciente que diga los días de la semana como si hablara a alguien en otra sala. Se relaciona con el apoyo respiratorio y la presión subglótica.
- Articulación: Se evalúan los órganos fonoarticulatorios (OFAs), aplicando el Test de Articulación a la Repetición (TAR) y en habla conversacional.
- Apertura Bucal: Influye en la articulación, la inteligibilidad y la proyección de la voz. Se evalúa con vocales por separado, observando modificaciones.
- Velocidad del Enunciado: Palabras por unidad de tiempo. Taquilalia (rápido) y bradilalia (lento). Se evalúa en habla espontánea.
- Temblor: Puede ser de intensidad o frecuencia. El temblor orgánico se evalúa con vocal sostenida o habla conversacional.
Al evaluar la emisión, se deben considerar el estilo vocal, enfermedades y medicamentos que puedan afectarla.
Resonancia
- Timbre: Puede ser hipernasal, hiponasal o faríngeo. Se evalúa con el TAR, un espejo o emitiendo vocales mientras se tapa la nariz.
- Brillo: Puede ser brillante, opaco (soplado) o estridente. Se relaciona con las frecuencias entre 2500 y 3500 Hz y se puede medir con software especializado.
- Proyección: Capacidad de la voz para ser escuchada a distancia.
Escalas de Evaluación
GRABS
Evalúa la afectación general de la voz, considerando:
- Grade (Grado): Afectación general.
- Roughness (Ronquera).
- Asthenia (Astenia).
- Breathiness (Soplo).
- Strain (Tensión).
RASAT
Similar a GRABS, evalúa:
- Ronquera.
- Aspereza.
- Soplo.
- Astenia.
- Tensión.
QLi (Calidad de Vida)
Escala de 0 a 5 para evaluar el deterioro de la calidad de vida relacionado con la voz.
DSI (Dysphonia Severity Index)
Índice cuantitativo de la severidad de la disfonía, con un rango de -5 a +5.
WORM
Evalúa 4 parámetros, cada uno con una escala de 0 a 6.