Fases del Part i Assistència: Guia Completa

Estructures Anatòmiques durant l'Embaràs

El fetus manté durant l'embaràs un contacte amb l’organisme matern per rebre oxigen, nutrients i protecció d’agents tant mecànics com d’infeccions. Per això, la mare desenvolupa durant l'embaràs unes estructures anatòmiques específiques com la placenta i el sac amniòtic.

El Part

El part és l'etapa final del procés fisiològic de l’embaràs. És un procés natural que evoluciona espontàniament.

Quan s’acosta el part, l’organisme de la mare es prepara per a l’expulsió del fetus:

• Dilatació del coll de l'úter: es crea un canal de part.
• Contraccions que empenyen el fetus pel canal.
• Moviments del fetus per adaptar-se al canal.

Quan no és possible la sortida del fetus per la vagina, s’efectua un part per cesària.

En obstetrícia, el part és l’expulsió del nadó i la placenta des de l'úter.

Definicions

• Inici del part: 2-3 contraccions cada 10 minuts, dilatació de 2-3 cm del coll uterí o cèrvix, esborrament aproximadament del 50%.
• Part normal (sense risc durant l’embaràs): s’inicia espontàniament entre les 37 i 42 setmanes, acaba amb el naixement normal, és el part no intervingut, amb expulsió del fetus i la placenta per la vagina.
• Part prematur: comença abans de les 37 setmanes de gestació.
• Supervivència:
  • Menys del 25% dels nascuts abans de les 23 setmanes.
  • Aproximadament el 50% dels nascuts a les 24 setmanes.
  • Aproximadament el 92% dels nascuts a les 29 setmanes.
• Part abdominal: per cesària.
• Part amb fòrceps: es fa servir fòrceps per a l’expulsió.
• Part de natges: quan el nadó presenta la pelvis o l’extremitat inferior.
• Part d’un nadó mort (en l’úter).
• Part fals: té contraccions, dolor abdominal però cap canvi en el coll uterí.
• Part induït: part forçat per mètodes no naturals.
• Part postmortem: naixement d’un nadó després de la mort de la mare.
• Part precipitat: duració del part és curta (3 hores o menys).
• Part prolongat: duració de més de 18 hores.
• Part sec: quan prematurament es trenca el sac amniòtic i el líquid que envolta el fetus ha sortit.

Fases del Part

Abans de començar el part natural es produeixen els pròdroms del part i, a continuació, comença el part.

Pròdroms del part: es produeixen dies o hores abans de l’inici del part. Poden ser contraccions (irregulars i poc intenses), descens del fons uterí o expulsió del tap mucós.

El part ha començat quan hi ha:

• Activitat uterina regular (2-3 contraccions cada 10 minuts).
• Dilatació del coll de 2-3 cm.
• Modificacions en el coll uterí.

El treball del part es divideix en tres fases: dilatació, expulsió i deslliurament.

Primera Fase o de Dilatació

És l’interval que va des de l'inici del part fins a la dilatació completa (10 cm). Es divideix en dues fases: fase latent i fase activa.

• Fase latent: des de l'inici fins aproximadament els 5 cm. També es pot produir l’expulsió del tap mucós.
• Fase activa: en aquesta fase, la dilatació cervical és més ràpida i s’arriba fins als 10 cm de dilatació. Es pot produir el trencament de la bossa d’aigües (no hi ha tap mucós i el líquid amniòtic surt a l’exterior de forma brusca o en forma de pèrdua contínua).

El període de dilatació és de 7,7 hores per a les nul·lípares i de 5,6 hores per a les multípares.

Segona Fase o Fase d’Expulsió

Aquesta fase comença quan la dilatació és completa i acaba amb l’expulsió del fetus. Els signes més destacats són: augment de sagnat genital, desig d'empènyer a cada contracció, desig de defecar.

La duració normal d’aquesta fase varia segons:

• Nul·lípares: 50 minuts - 2 hores; 3 hores si hi ha analgèsia epidural.
• Multípares: 20 minuts - 1 hora; 2 hores si hi ha analgèsia epidural.

Tercera Fase o Fase de Deslliurament

Va des del naixement del fetus fins a la sortida de la placenta i de les membranes que envolten i protegeixen el fetus. Duració: després del deslliurament, en el 95% dels parts dura aproximadament 15 minuts, i com a molt 30 minuts. Si passa dels 30 minuts, es considera que hi ha una retenció placentària i l’equip sanitari ha d’efectuar una extracció manual de la placenta.

Complicació: la major complicació d’aquesta fase és l'hemorràgia.

Maniobres de Suport al Part

Assistència Inicial al Part

1. Valorar si ha començat el part.
2. Si ha començat el part, valorar la fase en què es troba.
3. Valorar l’estat de la dona.
4. Valorar la col·locació del fetus.

Valoració de l’Estat de la Dona Gestant i el Fetus

• Anamnesi: edat, antecedents personals, paritat i evolució dels parts anteriors, cursos de gestació, grup sanguini, nombre i duració de les contraccions, despreniment del tap mucós, trencament de la bossa amniòtica, factors de risc detectats en l’embaràs (placenta prèvia, desproporció pelvis-fetus, etc.).
• Signes vitals: s’ha de mesurar la tensió arterial (TA), la freqüència cardíaca (FC), la freqüència respiratòria (FR) i la temperatura (Tª). Si és possible, s’ha de monitoritzar la dona.
• Exploració abdominal: auscultació del batec fetal, valoració de les contraccions uterines (freqüència i duració), estimació de la situació, presentació, posició fetal i grandària fetal.

Presentació: part del fetus que s’adapta al canal de part.

Situació: relació de l’eix longitudinal del fetus i de la mare (posició longitudinal, transversa o obliqua).

Posició: orientació de la cara del fetus (a la dreta o esquerra de la mare).

Aquesta exploració és recomanable fer-la amb un ecògraf, però si no és possible, és útil fer les maniobres de Leopold.

• Exploració vaginal: obtenir informació del coll d’úter. S’han d’introduir els dits (índex i cor) per definir la dilatació del coll. Si es poden separar totalment els dits, la dilatació és completa. També es pot comprovar si la bossa amniòtica s’ha trencat i la presentació del fetus.

Trasllat a un Centre Hospitalari o Part Extrahospitalari

Sempre que sigui possible, és millor que el treball del part es realitzi en un centre hospitalari.

• Fase de dilatació latent: si no hi ha cap altra patologia, traslladar al centre de referència.
• Fase de dilatació activa: si hi ha trencament de la bossa d'aigües, traslladar la pacient.
• Si la pacient té risc de complicacions, s’ha de valorar el trasllat assistit.
• Si la pacient és multípara, s’ha de valorar.
• El trasllat sempre és millor realitzar-lo en decúbit lateral esquerre.
• Fase d’expulsió: en situacions en què el part per la vagina no és possible, s’ha de fer un trasllat assistit al centre hospitalari més proper. Si no hi ha complicacions, s’ha d’assistir en el domicili o en l'ambulància.
• Fase de deslliurament: l'expulsió de la placenta és espontània. Si hi ha complicacions, s’ha de traslladar a un centre hospitalari.

Assistència al Part Imminent

En l'assistència extrahospitalària a un part imminent, el part es troba en la fase d’expulsió. Si la fase d’expulsió ja està feta, s’ha de controlar la continuació amb la fase d’enllumenament i traslladar el nadó i la mare a un centre hospitalari, vigilant una possible hemorràgia i el nadó.

Episiotomia Extrahospitalària

És un procediment que a vegades es realitza durant el part per augmentar l’obertura vaginal i així el nadó pot sortir més fàcilment. Es talla la pell entre la vagina i l’anus, i després del part es sutura el tall. En l'assistència extrahospitalària està justificat en: sofriment fetal, patologia greu de la mare, desproporció entre la presentació i l’orifici, o en presentacions anòmales. El tall s’ha de preparar entre contraccions i fer-lo en el moment de l’impuls de la mare. Després del part, s’ha de vigilar molt la hemostàsia (coagulació) de la episiotomia.

Assistència durant la Fase d’Expulsió

• Preparar tot el material: llençols nets, pera de goma, pinces pel cordó umbilical, gases, tisores, contenidor per la placenta, mesures d’autoprotecció (bata, guants, mascareta, ulleres).
• Escalfar l’habitació o ambulància per evitar que el nounat tingui una hipotèrmia després del part.
• Mantenir una actitud professional per ajudar a que la gestant es tranquil·litzi.
• Col·locar la gestant sobre una superfície plana i estable, amb espai al voltant i una il·luminació adequada.
• Netejar i desinfectar la vulva de la gestant.
• Si hi ha personal mèdic, s’ha de col·locar una via venosa (si hi ha complicacions).
• Valorar la quantitat, el color i l’olor del líquid amniòtic. Si és verdós o tèrbol, orienta que hi ha sofriment fetal.
• Quan apareix el cap del nen (corona), s’ha de donar temps a la vulva perquè es dilati. La mare no ha de fer esforços i col·locarem la mà sobre el cap del nen per aturar i una gasa estèril a la part posterior.
• Quan s’ha dilatat la vulva i surt el cap, s’ha de buscar si hi ha voltes de cordó amb dos dits de la mà entre el coll del nen i la part posterior del pubis. Amb el dit, s’ha d’intentar desenredar les voltes. Si no, afluixarem el cordó i el passarem per sobre del cap del nen. Si no es pot, s’ha de pinçar el cordó amb dues pinces i tallar-lo per alliberar el cap abans que surti.
• Quan el cap està fora i abans que surti la resta, s’ha de netejar la boca amb una gasa i aspirar les secrecions de boca i nas.
• Quan ha sortit el cap, el cos del nounat gira espontàniament i s’ha de deixar que ho faci. Un cop ha girat, s’ha d’ajudar a alliberar les espatlles.
• Agafar el cap amb les dues mans pels parietals i fer una suau tracció cap avall per alliberar l’espatlla anterior. Quan ha sortit, es fa una tracció suau cap amunt perquè surti l’espatlla posterior.
• Evitar una tracció forta que pot lesionar el nounat o la mare.
• La resta del cos surt sense dificultat. S’ha d’anar amb compte que no caigui, perquè el cos està recobert de secrecions i pot relliscar.
• El millor és col·locar el nen sobre el ventre de la mare i el refregarem amb una tovallola neta per assecar-lo. Si fos necessari, estimularíem el nadó donant copets a les plantes dels peus.

Secció del Cordó Umbilical

Al mateix temps que s’efectua l’atenció del nounat, una persona de l'equip tallarà el cordó umbilical. S’ha de fer quan el cordó s’ha col·lapsat espontàniament, normalment és quan el nounat comença a plorar o a respirar (es pot comprovar mirant si el cordó deixa de bategar). Els moments previs a tallar, s’ha d’evitar col·locar el nounat molt per sobre o per sota de la placenta, per això s’aconsella col·locar-lo sobre la panxa de la mare. Es col·loca dues pinces umbilicals, a uns 10 cm de l’abdomen del nounat i la segona a una distància de 10-12 cm de la primera pinça en direcció a la mare, i tallarem entre les dues pinces amb unes tisores estèrils o un bisturí. Posteriorment, a la sala de parts de l’hospital es realitzarà el tall definitiu.

Expulsió de la Placenta

La placenta es desprèn de forma natural i és expulsada abans dels 30 minuts. Per això, es produeixen fortes contraccions uterines que poden ser tan doloroses com les del part. També es produeix una hemorràgia fisiològica de color fosc (200-500 ml). Es pot ajudar fent un massatge circular en la part més alta de l’úter (sobre el pubis). També l'estímul de succió del nounat en el pit ajuda. Si la bufeta està plena i la pacient no pot orinar, s’ha d’aplicar un sondatge vesical per buidar la bufeta, ja que també ajuda a la contracció uterina. Un cop s’ha expulsat la placenta, s’ha d’observar si està completa o si han quedat restes a l’úter. S’ha de fer el trasllat de la mare, el nounat i la placenta a un centre hospitalari. La posició aconsellada pel trasllat de la mare és la posició de Fritsch, amb les cames extensives i entrecreuades, prèviament s’ha de col·locar una tovallola estèril amb els genitals.

Què és el que MAI s’ha de fer davant un procés de part?

• Fer que la mare tanqui les cames per retardar el part.
• Tirar bruscament del cap o extremitats del nen durant el part.
• No deixar caure el nen; el nen neix humit i és fàcil que rellisqui.
• Tirar del cordó umbilical mentrestant s’espera l'expulsió de la placenta.

Complicacions del Part

Es pot trobar complicacions que afecten la mare, el nadó o tots dos. En el part, la pèrdua de sang és normal, però s’ha de vigilar que aquestes pèrdues no siguin abundants i persistents.

Placenta Prèvia

És quan la placenta creix en la part baixa de l’úter i tapa totalment o parcialment l’obertura cap al coll de l’úter. Si hi ha una assistència d’un part on la gestant ha sigut diagnosticada de placenta prèvia:

• Trasllat a l’hospital el més aviat possible controlant si hi ha metrorràgies (hemorràgies procedents de l’úter).
• Mai s’ha de realitzar un tacte vaginal perquè pot provocar una metrorràgia o agreujar-la.

Complicacions de l’Expulsió

Part de Natges

Sempre que sigui possible, evitar aquest part extrahospitalari. Si ha començat el part, la duració és més llarga i pot donar temps al trasllat. Es col·loca la mare en posició genupectoral. Si es fa el treball del part:

• S’ha de practicar una episiotomia.
• La sortida de les natges ha de ser espontània i no s’ha de fer una tracció sobre les extremitats si estan fora.
• Quan surt el melic, s’ha de tirar suaument del cordó per evitar que quedi comprimit amb el tòrax del nadó.
• S’agafen les cuixes i el tronc amb les mans; amb els polzes, s’agafen les cuixes amb l'abdomen i la resta de dits a la zona de l’esquena. En aquesta posició, apugem el fetus sense tirar i una altra persona pot fer pressió suau sobre l’úter.
• Quan ha sortit el nadó, s’han de seguir els passos iguals que en un part normal.

Ruptura Uterina

És una complicació molt greu del part amb risc vital per al fetus i la mare. Es presenta amb un dolor a la part inferior de l’abdomen, agut, continu i metrorràgia de color vermell. La quantitat de sang no és molt abundant. S’ha de traslladar amb mesures d’estabilització.

Prolapse del Cordó Umbilical

És un descens del cordó umbilical per la vagina. És molt comú i un factor de risc vital per al fetus durant el part. A mesura que el fetus surt, fa pressió al cordó, que pot reduir o interrompre el pas de la sang al fetus (pot causar la mort o lesions per falta d’oxigen). Davant d’un prolapse, s’ha d’efectuar un trasllat urgent i es col·loca la mare en posició genupectoral i/o el llit en posició de Trendelenburg. A l’hospital, es farà una cesària per evitar complicacions.

Aspiració de Meconi

El meconi és una substància de color verd fosc a negre que forma les primeres femtes del nounat. S’hauria d’expulsar després del naixement, però a vegades el fetus elimina meconi quan és a l’úter, passa al líquid amniòtic i el fetus pot aspirar-lo, bloquejant les vies respiratòries. Si es considera que pot haver-hi meconi en el líquid amniòtic:

• Accelerar el part.
• Aspirar les vies respiratòries del nounat quan sigui possible.
• Si es detecten problemes respiratoris, intubar el nounat i aspirar abans d’iniciar la ventilació.

Complicacions en el Deslliurament

Atonia Uterina

És greu per a la mare, amb risc vital. Després de l’expulsió, segueixen les contraccions per:

• Expulsar la placenta.
• Aturar l'hemorràgia per hemostàsia natural.

En l’atonia uterina, no hi ha contraccions i els vasos sanguinis queden oberts, produint una hemorràgia que pot ser mortal. Si es produeix:

• Mesures mecàniques.
• Administració d'oxitocina per via intravenosa.
• Trasllat urgent.

Inversió Uterina

És una complicació molt greu però poc freqüent. El fons de l’úter baixa fins al coll de l’úter, inclòs passa pel coll de l’úter i surt per la vagina. Hi ha un dolor hipogàstric intens i sagnat vaginal; a la palpació, es nota una depressió. Es pot produir per tirar del cordó umbilical o per extracció de la placenta quan segueix enganxada a la paret uterina. S’ha de:

• Estabilitzar la dona.
• Trasllat urgent.
• Si la placenta segueix enganxada, no retirar i cobrir-la amb compreses estèrils humides.