Fármacos de Segunda Línea para Tuberculosis Resistente: Opciones y Consideraciones Terapéuticas

Fármacos de Segunda Línea para el Tratamiento de la Tuberculosis Resistente

Los fármacos de segunda línea para la tuberculosis (TB) se consideran en situaciones específicas:

• Resistencia a los fármacos de primera línea.
• Fracaso del tratamiento convencional.
• Reacciones adversas graves a los medicamentos de primera línea.
• Cuando se dispone de la orientación de expertos para manejar los efectos tóxicos.

Etionamida

La etionamida bloquea la síntesis de ácidos micólicos. Es ligeramente hidrosoluble y se administra por vía oral. Su metabolismo ocurre en el hígado.

• Concentración: 2.5 µg/ml o menos inhibe in vitro casi todos los bacilos de la tuberculosis. Otras bacterias también son inhibidas con 10 µg/ml.
• Concentración sérica: Se alcanzan 20 µg/ml con una dosis de 1 g/día. La concentración en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es similar a la sérica.
• Administración: Dosis inicial de 250 mg una vez al día (15 mg/kg/día).
• Reacciones Adversas (RAMs): Irritación gástrica intensa, síntomas neurológicos, hepatotoxicidad.
• Resistencia: Aparece con rapidez in vitro e in vivo.

Capreomicina

La capreomicina es un antibiótico peptídico que inhibe la síntesis de proteínas. Es producido por Streptomyces capreolus y se administra por vía intramuscular (1 g).

• Concentración sérica: Se alcanzan 10 µg/ml o concentraciones mayores.
• Susceptibilidad: Cepas de M. tuberculosis resistentes a estreptomicina o amikacina pueden ser susceptibles a capreomicina (debido a mutación de rrs).
• Reacciones Adversas (RAMs): Es nefrotóxica y ototóxica. Puede causar acúfenos, sordera y trastornos vestibulares. En el sitio de inyección, puede haber dolor local y abscesos estériles. La toxicidad disminuye si se administra 1 g dos o tres veces por semana.

Cicloserina

La cicloserina es un inhibidor de la síntesis de la pared celular.

• Concentración: 15-20 µg/ml inhibe muchas cepas de M. tuberculosis.
• Dosis: 0.5-1 g/día en dos tomas.
• Eliminación: Vía renal. La dosis debe disminuirse a la mitad si la depuración de creatinina es menor de 50 ml/min.
• Concentración sérica: Se alcanza en 2-4 horas. La concentración máxima es de 20-40 µg/ml.
• Reacciones Adversas (RAMs): Neuropatía periférica, disfunción del sistema nervioso central (SNC), depresión y reacciones psicóticas. Son más frecuentes en las dos primeras semanas.
• Consideración importante: Se recomienda administrar piridoxina (150 mg/día) junto con cicloserina para mejorar la toxicidad neurológica.

Ácido Aminosalicílico (PAS)

El ácido aminosalicílico (PAS) es un antagonista de la síntesis de folato. Los bacilos de la tuberculosis se inhiben in vitro con 1-5 µg/ml de PAS.

• Absorción: Tracto digestivo.
• Concentración sérica: Se alcanzan 50 µg/ml con 4 g por vía oral.
• Dosis: 8-12 g/día en adultos por vía oral; 300 mg/kg/día en niños.
• Distribución: Amplia distribución, pero no se distribuye en el LCR.
• Excreción: Riñón (se alcanzan concentraciones altas de ácido en orina, lo que puede causar cristaluria).
• Reacciones Adversas (RAMs): Síntomas gastrointestinales (disminuyen con las comidas y antiácidos), úlcera péptica, hemorragia. Hipersensibilidad puede aparecer entre 3 y 8 semanas de tratamiento.

Kanamicina y Amikacina

Estos aminoglucósidos se utilizan cuando las cepas de M. tuberculosis son resistentes a la estreptomicina.

• Resistencia a amikacina: Menos del 5%.
• Concentración: 1 µg/ml o menos inhibe el bacilo.
• Concentración sérica: Se alcanzan 30-50 µg/ml en 30-60 minutos después de la administración intravenosa de 15 mg/kg.
• Uso: La amikacina debe usarse en combinación con otros fármacos.

Fluoroquinolonas

Las fluoroquinolonas como ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina, inhiben las cepas de tuberculosis a concentraciones menores de 2 µg/ml.

• Actividad in vitro: La moxifloxacina presenta la máxima actividad in vitro. La levofloxacina es más activa que la ciprofloxacina contra M. tuberculosis. La ciprofloxacina es más activa contra micobacterias atípicas.
• Resistencia: Se debe a mutaciones puntiformes aisladas en la subunidad A de la girasa.
• Uso: Las fluoroquinolonas deben usarse en combinación con otros fármacos.
• Dosis:
  • Ciprofloxacina: 750 mg oral cada 12 horas.
  • Levofloxacina: 500 a 750 mg una vez al día.
  • Moxifloxacina: 400 mg una vez al día.

Linezolida

La linezolida inhibe in vitro las cepas de tuberculosis a una concentración de 4-8 µg/ml. Alcanza buenas concentraciones intracelulares y es activa en modelos murinos de tuberculosis.

• Uso: Se utiliza en combinación con fármacos de segunda y tercera línea.
• Dosis: 600 mg en adultos.
• Reacciones Adversas (RAMs): Supresión de la médula ósea, neuropatía periférica y óptica (pueden ser irreversibles).

Rifabutina

La rifabutina presenta actividad significativa contra M. tuberculosis, M. avium-intracellulare y M. fortuitum.

• Interacciones: La rifabutina es sustrato e inductor de enzimas del citocromo P450.
• Recomendación: Es recomendada para pacientes infectados con VIH que padecen tuberculosis.
• Dosis:
  • Dosis estándar: 300 mg/día.
  • Si el paciente recibe un inhibidor de proteasa: 150 mg/día.
  • Si se usa efavirenz: 450 mg/día.

Rifapentina

La rifapentina es activa contra M. tuberculosis y M. avium. Es un inhibidor de la polimerasa de ARN bacteriana e inductor de enzimas del citocromo P450.

• Vida media: 13 horas.
• Dosis: 600 mg una vez por semana.