Fármacos en Psiquiatría: Usos, Efectos y Mecanismos de Acción

Ansiolíticos

Buspirona (no produce sueño, no actúa en el receptor benzodiacepínico):

• Azapironas.
• Sin afinidad por el receptor benzodiacepínico.
• Reduce la neurotransmisión serotoninérgica (5HT).
• No produce sedación.
• Efectos adversos: cefalea, nerviosismo, mareo.
• Efecto más lento y menos intenso que las benzodiacepinas (BZP).
• Uso en programas de deshabituación.

Beta-bloqueadores:

• Sin efectos centrales.
• Mejoran palpitaciones y temblor.
• Contraindicaciones: asma, insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conducción cardíaca, hipotensión, bradicardia.

Clordiazepóxido: no es un buen ansiolítico, pero es seguro y se puede ocupar por varios meses en el tratamiento de drogodependencias.

Recomendaciones en el uso de ansiolíticos:

• Usarlos poco.
• Tratamientos breves.
• Retirarlos lentamente.
• Considerar tratamientos alternativos.
• Considerar el tipo de ansiedad (ej. trastorno de pánico).

Hipnóticos

• Idealmente, un hipnótico debería aumentar la cantidad y calidad del sueño sin modificar su estructura, sin efectos residuales al día siguiente, y sin producir dependencia ni abstinencia.
• La mayoría altera la estructura del sueño, suprimiendo el sueño MOR (REM).

Benzodiacepinas hipnóticas:

• Son los hipnóticos más usados.
• Vida media corta.

Hipnóticos no benzodiacepínicos:

• Barbitúricos: peligrosos.
• Zopiclona, zolpidem: inductores del sueño, no ansiolíticos.

Inductores de sueño:

• Insomnio agudo: menor de 3 semanas, causa reactiva a un estresor medioambiental.
• Insomnio crónico: más de 3 semanas, asociado a un trastorno psiquiátrico; se trata la causa, no el síntoma.

• Riesgo de abuso creciente.
• Riesgos: potencian los efectos del alcohol, pudiendo causar depresión respiratoria.
• Sólo prescribir cuando sean absolutamente necesarios.

Niños:

• Indicación rara.
• Considerar en casos de sonambulismo y terrores nocturnos.

Ancianos:

• Pueden causar confusión, aturdimiento y mareos.

Barbitúricos: Tienen la misma farmacodinamia que las benzodiacepinas y el alcohol, con la diferencia de que no necesitan el GABA para aumentar la corriente de cloro; lo hacen por sí solos. Esto hace que el techo sea bajo (el rango entre la concentración terapéutica y la concentración tóxica es muy estrecho).

Antipsicóticos

• Reducen o controlan los síntomas que aparecen en la esquizofrenia, manía y psicosis orgánica:
  • Agitación psicomotriz.
  • Alucinaciones.
  • Delirios.
• Bloquean los receptores dopaminérgicos (antagonistas de la dopamina). El efecto terapéutico conlleva efectos adversos.
• Efectos secundarios extrapiramidales: en el mesencéfalo están los centros dopaminérgicos (área tegmental ventral y sustancia negra). La vía mesocortical (hacia la corteza prefrontal) regula la cognición. La vía mesolímbica (del área tegmental al sistema límbico, núcleo accumbens) regula las emociones y el placer.
• Bloqueo de receptores noradrenérgicos y colinérgicos.
• Buena absorción oral.
• Metabolización parcial en el hígado: metabolitos (algunos psicofármacos, no todos, son transformados por las enzimas; estos metabolitos pueden tener una acción terapéutica, como en el caso de las benzodiacepinas como el alprazolam y la fluoxetina).

Antipsicóticos disponibles (bloquean receptores de dopamina, noradrenalina y acetilcolina):

• Típicos o clásicos:

  • Afinidad por receptores D2 post-sinápticos.
  • Pueden causar trastornos del movimiento.
  • Pueden causar hiperprolactinemia.
  • La mayoría de los antipsicóticos pertenecen a este grupo.
  • Haloperidol, clorpromacina, tioridazina.
  • Preparaciones "depot" o de depósito: se inyectan cada 2 semanas.
    • Liberación retardada.
    • Uso en casos de falta de adherencia al tratamiento oral (ej. decanoato de flufenacina, decanoato de flupentixol).
    • Efecto prolongado (2 semanas).
    • Requieren titulación.

• Atípicos:

  • Unión variable a receptores D2/D4, 5HT2, alfa 1-adrenérgicos y muscarínicos.
  • Menos trastornos del movimiento.
  • Sin hiperprolactinemia.
  • Pueden alterar la conducción cardíaca.
  • Riesgo metabólico (diabetes mellitus).
  • Clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol.

*Los antipsicóticos bloquean: dopamina, noradrenalina y acetilcolina.

Efectos secundarios extrapiramidales:

• Antidopaminérgicos:
  • Distonía aguda (aparece en días): tortícolis, protrusión de la lengua, espasmo de los músculos oculares, opistótonos.
  • Acatisia (aparece en días-semanas): inquietud física y necesidad de moverse constantemente.
  • Parkinsonismo (aparece en semanas): acinesia, fascies inexpresiva, rigidez, ausencia de reflejos posturales, ausencia de movimientos asociados a la marcha, temblor de baja frecuencia.
  • Discinesia tardía (aparece en meses-años): movimientos de masticación y succión, muecas exageradas, coreoatetosis, acatisia.
• Antiadrenérgicos:
  • Hipotensión postural (especialmente en ancianos).
  • Congestión nasal.
  • Inhibición de la eyaculación.

Efectos secundarios (continuación):

• Anticolinérgicos:
  • Boca seca.
  • Disminución de la sudoración (piel seca).
  • Retención urinaria y dificultades para la micción.
  • Estreñimiento.
  • Visión borrosa.
  • Crisis de glaucoma.
• Otros efectos:
  • Arritmias.
  • Aumento de peso.
  • Amenorrea.
  • Galactorrea.
  • Hipotermia.
  • Peor control de la epilepsia (algunos, como la clopromacina).
  • Fotosensibilidad.
  • Pigmentación de la piel, córnea y cristalino (algunos).

Efectos secundarios (continuación):

• Síndrome neuroléptico maligno:
  • Raro, pero muy grave.
  • Más frecuente con compuestos de alta potencia.
  • Causa desconocida.
  • Comienzo brusco (en los primeros 10 días).
  • Cuadro clínico:
    • Fluctuación del nivel de conciencia, estupor.
    • Hipertermia.
    • Disfagia.
    • Disnea.
    • Rigidez muscular.
    • Alteraciones vegetativas (sudoración, salivación, presión arterial inestable, incontinencia urinaria).
  • Laboratorio: leucocitosis, aumento de creatinina y CPK elevada.
  • Complicaciones: neumonía, shock cardiovascular, tromboembolismo pulmonar (TEP), insuficiencia renal (IR).
  • Tratamiento sintomático.

Efectos secundarios (continuación):

• Clozapina:
  • Leucopenia (2-3%) que puede progresar a agranulocitosis (0.3%).
  • Revierte tras la suspensión del fármaco.
  • Control semanal durante 18 semanas, luego mensual permanente.
  • Hipersalivación.
  • Hipotensión postural.
  • Hipertermia.
  • Aumento de peso.
  • Crisis convulsivas (con dosis altas).
  • Sedación.
  • Marcada interacción farmacológica.

Efectos secundarios (continuación):

• Teratogénesis: Evaluar riesgo-beneficio. No usar en el primer semestre de embarazo.
• Lactancia: Contraindicada.
• Contraindicaciones:
  • Escasas.
  • Miastenia grave.
  • Enfermedad de Addison.
  • Glaucoma.
  • Depresión de la médula ósea.
  • Usar con precaución en insuficiencia hepática, insuficiencia renal, trastornos cardiovasculares, parkinsonismo y epilepsia.

Antiparkinsonianos:

• No tienen indicación directa (no son psicofármacos).
• Se utilizan para el control de los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos.
• Anticolinérgicos.
• Pueden causar estreñimiento.
• Aumentan el riesgo de discinesias tardías.
• Ejemplo: Trihexifenidilo.

Antidepresivos

• Efecto terapéutico en la depresión.
• No elevan el ánimo de sujetos sanos.
• Similar eficacia y rapidez de acción entre los distintos grupos.
• Varían en sus efectos secundarios.
• Casi todos mejoran la neurotransmisión serotoninérgica.
• Algunos mejoran la neurotransmisión noradrenérgica, dopaminérgica y/o colinérgica.
• Vida media larga.
• Retirar lentamente para evitar el síndrome de discontinuación.
• Acción antidepresiva: 10 a 14 días.
• Mantener el tratamiento durante 8 a 12 meses desde la remisión para prevenir recaídas. (Fluoxetina: sus metabolitos tienen acción terapéutica, por lo que se puede administrar cada 2 días).

Tricíclicos:

• Estructura de tres anillos bencénicos.
• Muchos efectos secundarios.
• Toxicidad cardiovascular en sobredosis.
• Muy eficaces en depresiones graves.
• Baratos.
• Efectos secundarios: boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, somnolencia, disfunción sexual, crisis convulsivas, aumento de peso (bloquean la acetilcolina, al igual que los antipsicóticos).
• No usar en el embarazo.
• Ejemplos: Amitriptilina, imipramina, clomipramina.
• Tricíclicos modificados: Trazodona (se utiliza en cuadros ansiosos como sedante).
• Contraindicaciones:
  • Agranulocitosis.
  • Insuficiencia hepática.
  • Hipertrofia prostática.
  • Glaucoma.
• Precaución:
  • Epilepsia.
  • Ancianos.
  • Infarto agudo de miocardio (IAM).

ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina):

• Inhiben la recaptación de serotonina (5HT).
• Efecto comparable a los tricíclicos.
• Más seguros.
• Sin efecto anticolinérgico.
• No producen sedación.
• Toxicidad (cuando se alcanza el techo terapéutico): vómitos, temblores, irritabilidad.
• Fármacos:
  • Fluoxetina (puede causar anorexia como efecto adverso).
  • Citalopram.
  • Paroxetina.
  • Sertralina.
  • Fluvoxamina.
  • Escitalopram.

ISRS (continuación):

• Indicaciones:
  • Enfermedad cardíaca concomitante (no se pueden administrar tricíclicos).
  • Intolerancia a los tricíclicos.
  • Riesgo de sobredosis.
  • Aumento de peso (considerar fluoxetina por su efecto anorexígeno).
  • Riesgo de sedación.
  • Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) con depresión, cuadros ansiosos y trastorno de pánico.

ISRS (continuación):

• Efectos secundarios:
  • Gastrointestinales: náuseas, diarrea, pirosis.
  • Sistema Nervioso Central (SNC): insomnio, inquietud, irritabilidad, agitación, temblores.
  • Sexuales: eyaculación retardada, anorgasmia.

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN):

• Venlafaxina:
  • No sedante.
  • Sin efectos anticolinérgicos.
  • Efectos secundarios similares a los ISRS.
  • Puede causar hipotensión.
  • Mayor potencia.
  • Efecto ansiolítico.
  • Tricíclico modificado.
• Otros: Milnacipram, duloxetina.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina:

• Algunos tricíclicos (desipramina).
• Reboxetina:
  • Efecto antidepresivo moderado.
  • Efecto adrenérgico periférico.

Inhibidores de la Recaptación de Dopamina:

• Bupropión (anfebutamona):
  • Potencia antidepresiva similar a los otros grupos.
  • Sin efectos sexuales.
  • Uso en el tratamiento del tabaquismo.

Otros antidepresivos:

• Mirtazapina:
  • Aumenta el apetito.
  • Buen efecto ansiolítico.
• IMAO (Inhibidores de la Monoaminooxidasa): Inhiben la MAO en diversas partes del cuerpo, produciendo múltiples efectos adversos en muchas sinapsis. Su uso puede ser mortal debido a la interacción con alimentos (efecto queso). Ejemplo: Moclobemida.

Elección del antidepresivo:

• Familiarizarse con uno de cada grupo:
  • Sedante (se puede utilizar el efecto adverso como ventaja).
  • No sedante.
  • Sin efectos anticolinérgicos.
• Valorar efectos secundarios, toxicidad e interacciones.
• Perfil del paciente.
• Precio.
• Relación riesgo/beneficio.

Recomendaciones a los pacientes:

• Informar sobre el retraso de la respuesta terapéutica (especialmente en relación al trastorno del sueño).
• Explicar los posibles efectos secundarios (mareos, náuseas, disfunción sexual, boca seca).
• Advertir sobre el consumo de alcohol (especialmente si el antidepresivo es sedante, ya que se potencia el efecto).
• Considerar la vulnerabilidad de los pacientes ancianos a los efectos adversos.

Estabilizadores del Ánimo

• Carbonato de litio (el más utilizado).
• Carbamazepina.
• Ácido valproico.
• Lamotrigina.

Carbonato de litio:

• Usos:
  • Tratamiento de la manía aguda (en pleno episodio maníaco).
  • Profilaxis de recaídas en el trastorno afectivo bipolar.
  • Potenciación en depresiones resistentes.
  • Efecto antisuicidio.
  • Neuroprotector.
• Efectos adversos:
  • Poliuria.
  • Temblor.
  • Hipotiroidismo.
  • Alteraciones de la memoria.
  • Toxicidad renal.

Carbonato de litio (continuación):

• Efectos tóxicos:
  • Gastrointestinales (GI): náuseas, vómitos, diarrea.
  • Neurológicos: temblor, ataxia, calambres, hiperreflexia, confusión, coma, convulsiones.
  • Insuficiencia renal.
  • Shock cardiovascular.
  • Teratogénesis (malformaciones).

Ácido valproico:

• Anticonvulsivante (utilizado en epilepsia).
• Útil en la manía aguda (especialmente en pacientes irritables y disfóricos).
• Útil en la prevención de recaídas.
• Niveles plasmáticos: 50-100 mEq/lt.
• Neuroprotector.
• Antiimpulsivo.
• Efectos adversos:
  • Sedación, cansancio, temblores, alteraciones gastrointestinales, riesgo de ovario poliquístico, aumento de peso.

Carbamazepina:

• Anticonvulsivante.
• Prevención de recurrencias.
• Alternativa al litio y al valproato.
• Útil en cicladores rápidos (pacientes bipolares con episodios maníacos y depresivos).
• Dosis similar a la utilizada en epilepsia.
• Requiere monitorización de niveles plasmáticos.
• Efectos adversos:
  • Somnolencia, mareos, náuseas, diplopía, exantema, disfunción cognitiva, agranulocitosis (grave y raro).
• Inductor enzimático.

Terapia Electroconvulsiva Modificada (TEC-mod)

• Aplicación de corriente eléctrica al cráneo del paciente anestesiado.
• Uso de relajante muscular.
• Unilateral.
• Menos alteraciones de la memoria.
• Modifica distintos grupos de neurotransmisores.
• Es el antidepresivo más rápido.
• Útil en patologías del ánimo.
• Indicaciones:
  • Cuando se requiere una respuesta rápida.
  • Riesgo vital.
  • Psicosis puerperales.
  • Depresiones resistentes.
  • Esquizofrenia catatónica.
  • Estupor depresivo.
• Efectos secundarios:
  • Problemas de memoria.
  • Fracturas y luxaciones de piezas dentales (antiguamente).
  • Quemaduras de piel en la zona de aplicación.
• Mortalidad: 4 por 100.000.

Otros tratamientos biológicos

• Psicocirugía (utilizada en algunos casos de epilepsia).
• Estimulación magnética transcraneal.