Farmacología Gastrointestinal y Antibióticos: Espectro, Resistencia y Tratamientos

Clasificación de Antibióticos según Espectro de Actividad

Amplio Espectro

Actividad sobre varios grupos de microorganismos (MO) y un buen número o todas las especies dentro de esos grupos.

• Tetraciclinas
• Cefalosporinas de tercera generación
• Amoxicilina
• Ampicilina
• Carbapenémicos
• Rifampicina
• Cloranfenicol

Espectro Intermedio

Cubren varios grupos de MO, pero no todas las especies.

• Macrólidos
• Trimetoprim (TMP)
• Sulfonamidas

Espectro Estrecho

Actividad sobre un número reducido de grupos de MO y pocas especies.

• Penicilinas naturales y antiestafilocócicas
• Cefalosporinas de primera generación
• Aminoglucósidos
• Aztreonam
• Vancomicina

Mecanismos de Resistencia Bacteriana (Mutaciones)

1. Modificación de la proteína blanco que impide la unión del fármaco.
2. Alteración de la proteína que interviene en el transporte del fármaco.
3. Producción de proteínas que causan la activación o inactivación del fármaco.
4. Mutación en un gen que modifica la expresión del blanco del antibiótico (ATB).

Nota: Las mutaciones son eventos aleatorios y espontáneos, no inducidos directamente por la exposición al fármaco, aunque la exposición selecciona las cepas resistentes.

Principios de Tratamiento Antibiótico

• Profiláctico: Prevención de infecciones en situaciones de riesgo.
• Empírico: En paciente sintomático, antes de la identificación del patógeno.
• Definitivo: Dirigido a patógenos identificados y su sensibilidad.

Criterios de Selección

• Preferir que sea bactericida (si es posible y necesario).
• Utilizar el antibiótico de menor espectro posible.
• Elegir opciones poco tóxicas.
• Considerar fármacos con trayectoria reconocida y eficacia comprobada.

Fisiología de la Motilidad Intestinal

Control de la Motilidad

• Epitelio intestinal
• Sistema Nervioso Entérico (SNE): Plexo Mientérico (Auerbach) y Plexo Submucoso (Meissner).
• Sistema Nervioso Autónomo (SNA)
• Hormonas gastrointestinales

Peristaltismo

• Reflejo Excitatorio Ascendente: Contracción del músculo liso en el segmento oral (proximal) al bolo. El neurotransmisor principal de la neurona motora excitadora es la Acetilcolina (ACh).
• Reflejo Inhibitorio Descendente: Relajación del músculo liso en el segmento anal (distal) al bolo. El neurotransmisor principal de la neurona motora inhibidora es el Óxido Nítrico (NO).

Emesis (Vómito) y Fármacos Antieméticos

La emesis es un acto reflejo complejo que implica cambios coordinados en la actividad respiratoria y gastrointestinal.

Antieméticos

Dolasetrón / Ondansetrón

• Mecanismo: Antagonista selectivo del receptor 5-HT3 de la serotonina.
• Reacciones Adversas (RA): Cefalea, diarrea, dolor torácico y abdominal, hematuria, hipotensión, pancreatitis. Dosis superiores a 16 mg pueden causar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (EKG). (Categoría B en embarazo).
• Usos: Prevención y tratamiento de náuseas y emesis inducidas por quimioterapia, radioterapia y en el postoperatorio.

Aprepitant

• Mecanismo: Antagonista del receptor NK1 de la sustancia P/Neuroquinina.
• RA: Astenia, neutropenia.
• Contraindicaciones/Precauciones: Interacciones farmacológicas (ej., con ciertos agentes de quimioterapia).
• Usos: Emesis inducida por quimioterapia (especialmente la altamente emetógena) que no responde a tratamientos convencionales. Excreción principalmente por heces.

Alizaprida

• Mecanismo: Antidopaminérgico (antagonista D2).
• RA: Síntomas extrapiramidales, hipotensión, diarrea, convulsiones, arritmias. Potencia efectos sedantes. No usar en embarazo.
• Usos: Control de náuseas y vómitos de diversos orígenes, principalmente los inducidos por quimioterapia.

Fármacos Procinéticos

Aumentan la actividad colinérgica en el tracto gastrointestinal (TGI), mejorando la motilidad, la velocidad de tránsito del bolo alimenticio y la coordinación motora.

• RA Generales: Síntomas extrapiramidales (especialmente con metoclopramida en niños, adolescentes y ancianos), hipertonía, distonía, disquinesia, temblor, somnolencia, ansiedad, galactorrea (por aumento de prolactina). Raro: agranulocitosis, pánico.
• Contraindicaciones Generales: Feocromocitoma, obstrucción intestinal mecánica, perforación o hemorragia gastrointestinal. Precaución en menores de 18 años (dependiendo del fármaco).
• Interacciones: Pueden disminuir la absorción de digoxina. Sus efectos son antagonizados por opioides y anticolinérgicos.
• Usos Generales: Facilitan el vaciamiento gástrico en condiciones como gastroparesia (ej., diabética), Reflujo Gastroesofágico (RGE), dispepsia funcional. También como antieméticos, tratamiento del hipo persistente, profilaxis de neumonía por aspiración (ej., antes de anestesia o cesáreas).

Metoclopramida

• Mecanismo: Bloquea receptores D2 (efecto antiemético y procinético central y periférico) y estimula receptores 5-HT4 (efecto procinético).
• Efectos: Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, aumenta el tono y la contractilidad del músculo liso gástrico (MLG), mejorando el vaciamiento. En pacientes con o sin hernia hiatal, disminuye el reflujo y aumenta la contractilidad del antro y la coordinación peristáltica. No tiene efecto estimulante directo sobre secreciones gástricas, biliares ni pancreatoduodenales. Relaja el esfínter de Oddi.
• RA Específicas: Aumento de prolactina y aldosterona. Mayor riesgo de efectos extrapiramidales.
• Nota sobre Domperidona: Similar a metoclopramida pero con menor paso a través de la Barrera Hematoencefálica (BHE), lo que resulta en menos efectos adversos sobre el Sistema Nervioso Central (SNC).

Cisaprida / Mosaprida

• Mecanismo: Agonista selectivo del receptor 5-HT4. Sin efecto antidopaminérgico significativo, por lo tanto, sin efectos extrapiramidales.
• Efectos: Acelera el vaciamiento gástrico y aumenta el tránsito intestinal. Administrar preferentemente antes de las comidas.
• RA: Prolongación del intervalo QT y riesgo de arritmias ventriculares graves (Torsades de Pointes - TdP, Fibrilación Ventricular - FV) - Nota: Cisaprida fue retirada o restringida en muchos países por este riesgo. Diarrea, emesis, constipación, flatulencia, reacciones de hipersensibilidad.
• Contraindicaciones: Condiciones que predisponen a arritmias (ej., Bloqueo AV, antecedentes de Torsades de Pointes, síndrome de QT largo congénito), hipopotasemia (hipoK), hipomagnesemia (hipoMg), uso concomitante de fármacos que prolongan el QT, embarazo, lactancia, precaución en niños y ancianos.
• Usos: Alternativa a la metoclopramida cuando se desea evitar efectos antidopaminérgicos (principalmente Mosaprida actualmente).

Manejo del Cólico Abdominal

• Medidas generales: Calor local.
• Analgésicos:
  • Opioides: (ej., meperidina) útiles en cólico renal y biliar intenso.
  • AINEs: (ej., dipirona, diclofenaco) para cólico de intensidad moderada o si hay contraindicación para opioides.

Antiespasmódicos

Butilbromuro de Hioscina

• Mecanismo: Derivado de amonio cuaternario, no atraviesa la Barrera Hematoencefálica (BHE) significativamente. Actúa como antagonista muscarínico, disminuyendo la excesiva estimulación colinérgica sobre el músculo liso gastrointestinal y genitourinario.
• Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia prostática con retención urinaria, estenosis mecánicas del tracto gastrointestinal, íleo paralítico o obstructivo, megacolon, taquiarritmias, colitis ulcerosa grave, miastenia gravis.

Manejo de la Diarrea y Fármacos Antidiarreicos

Medidas generales: Énfasis en el lavado de manos y fomento de la lactancia materna.

Sales de Rehidratación Oral (SRO)

Pilar fundamental del tratamiento, especialmente en niños.

Plan A: Tratamiento de la Diarrea Sin Deshidratación en Casa

1. Aumentar la ingesta de líquidos habituales y ofrecer SRO después de cada deposición diarreica.
2. Mantener la alimentación habitual (o adaptada a la tolerancia).
3. Administrar suplementos de Zinc durante 10-14 días (según recomendaciones locales).
4. Educar sobre los signos de alarma de deshidratación o empeoramiento.
5. Consultar al médico si aparecen signos de alarma, no hay mejoría o la diarrea persiste.
6. Enseñar medidas preventivas (higiene, manipulación de alimentos, agua segura).

Plan B: Tratamiento de la Deshidratación Moderada con SRO

Administrar un volumen calculado de SRO (generalmente 50-100 ml/kg) durante 4 horas en un centro de salud, bajo supervisión. Ejemplos de volúmenes (ajustar según guías locales):

• Menores de 4 meses (<5 kg): 200-400 ml.
• 4-11 meses (5-7.9 kg): 400-600 ml.
• 12-23 meses (8-10.9 kg): 600-800 ml.
• 2-4 años (11-15.9 kg): 800-1200 ml.
• 5-14 años (16-29.9 kg): 1200-2200 ml.
• 15 años o más (≥30 kg): 2200-4000 ml.

Plan C: Tratamiento de la Deshidratación Grave con Líquidos Intravenosos (IV)

Requiere hospitalización y administración rápida de soluciones IV (ej., Ringer Lactato o Solución Salina Normal).

• Menores de 12 meses: Carga inicial de 30 ml/kg en 1 hora, seguida de 70 ml/kg en las siguientes 5 horas.
• Mayores de 12 meses (incluyendo adultos): Carga inicial de 30 ml/kg en 30 minutos, seguida de 70 ml/kg en las siguientes 2.5 horas.

Reevaluar continuamente el estado de hidratación y ajustar la terapia.

Probióticos

Agentes biológicos que pueden ayudar a restaurar la microbiota intestinal.

• Ejemplos: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus thermophilus (ej., en preparados como EPTAVIS), Bacillus clausii (ej., Enterogermina), Saccharomyces boulardii (levadura probiótica, ej., FLORATIL).

Opioides Antidiarreicos

Loperamida

• Mecanismo: Opioide sintético que actúa sobre receptores µ en el plexo mientérico. Inhibe el peristaltismo y los movimientos propulsivos, aumenta el tiempo de tránsito intestinal y aumenta el tono del esfínter anal.
• Usos: Tratamiento sintomático de la diarrea aguda no infecciosa y diarrea crónica. Disminuye el volumen de las descargas en pacientes con ileostomías.
• Precauciones/Contraindicaciones: No usar en diarrea de origen infeccioso (disentería) o asociada a toxinas (riesgo de retener patógenos/toxinas). Contraindicada en colitis ulcerativa aguda por riesgo de megacolon tóxico. Usar con precaución en niños pequeños.

Adsorbentes Intestinales

Diosmectita

• Mecanismo: Silicato natural de aluminio y magnesio. Adsorbe agua, toxinas, bacterias y virus en el lumen intestinal, aumentando la consistencia de las heces y formando una capa protectora sobre la mucosa. No se absorbe ni se metaboliza.
• Usos: Manejo sintomático de la diarrea aguda.

Astringentes

Sales de Bismuto (ej., Subsalicilato de Bismuto)

• Mecanismo: Tienen efectos antisecretores, antiinflamatorios y antimicrobianos leves. El bismuto forma una barrera protectora sobre la mucosa frente a agentes irritantes como el ácido gástrico y la pepsina. El salicilato se absorbe y tiene efectos sistémicos.
• Usos: Manejo sintomático de la diarrea aguda leve o moderada (incluida la diarrea del viajero), indigestión, acidez.
• Precauciones: Puede causar oscurecimiento de las heces y la lengua. Evitar en pacientes con alergia a salicilatos, insuficiencia renal, gota, o que toman anticoagulantes.