Farmacología del Dolor, la Fiebre y los Antimicrobianos: Guía Clínica para Enfermería

Dolor

DOLOR: sensación corporal desagradable. Referencia subjetiva de sufrimiento, alteración del tono muscular, inquietud, perturba e interfiere en la calidad de vida de la persona.

• Percepción de dolor: la nocicepción es la alerta individual de percepción o sensación de dolor.
• Umbral del dolor: nivel que el individuo reconoce o interpreta la sensación como dolorosa.
• Tolerancia al dolor: capacidad del individuo de soportar el dolor.

Duración del dolor

1. Agudo o de corta duración

Ocurre después de un evento reciente en los tejidos del cuerpo. La intensidad es proporcional a la extensión de la lesión.

• Se activa el sistema nervioso simpático.
• Aumenta la frecuencia cardíaca y respiratoria.
• Dilatación pupilar.
• Hiperglucemia, náuseas y diaforesis.

2. Crónico

Persiste por más de 6 meses más allá del tiempo esperado de resolución de la condición clínica. Puede ser oncológico o no oncológico. Puede asociarse a fatiga crónica, estrés y depresión.

3. Nociceptivo

Es resultado de la estimulación de los receptores del dolor.

Control del dolor

• Dolor agudo/leve: AINEs, paracetamol.
• Dolor asociado a inflamación: AINEs.
• Dolor no aliviado (leve-moderado): opioides de baja potencia: codeína u oxicodona asociados con paracetamol.
• Dolor agudo/crónico intenso: agonistas opioides: morfina o derivados.
• Antidepresivos: también se usan.

Evaluación del dolor

• Niños, ancianos o personas con dificultad de lenguaje: escala de Wong-Baker (escala de las caras).
• Cuestionario de dolor McGill-Melzack: útil para el dolor crónico.
• Escalas numéricas: las más utilizadas, fáciles de usar, útiles en el dolor agudo.

Regulación térmica

1. Fiebre

Estado de temperatura elevada, asociada a respuestas de defensa del huésped frente a microorganismos u otra materia reconocida como patógena o extraña. No provoca alteración en el centro del hipotálamo. Síntoma que puede caracterizarse como señal de alerta del organismo cuando se alcanzan temperaturas por encima de los valores normales del individuo.

La fiebre es un mecanismo fisiológico que consiste en la elevación de la temperatura corporal con aumento de la temperatura del termostato del hipotálamo.

Respuesta febril:

• Aceleración de la quimiotaxis de neutrófilos.
• Secreción de sustancias antibacterianas.
• Aumento de la producción de interferón.
• Estimulación de las fases de reconocimiento y sensibilización de la respuesta inmunológica, con mayor proliferación de linfocitos T e interacción más eficiente de estos con el macrófago.
• Disminución de la disponibilidad de hierro, lo que limita la proliferación bacteriana y de algunos tumores.

2. Hipertermia

Implica una subida de temperatura corporal desregulada, sin participación directa de las citocinas pirógenas, y en la que los antipiréticos son eficaces.

Reacción inflamatoria

Se caracteriza por: calor, rubor, tumor/edema, dolor y pérdida de función.

1. El tejido lesionado libera sustancias químicas (prostaglandinas, histamina).
2. Vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular (calor, rubor, edema).
3. Los neutrófilos fagocitan microorganismos y células muertas.
4. El dolor resulta de la estimulación de terminaciones nerviosas y de la compresión derivada del edema.

Analgésicos opioides

ANALGÉSICOS OPIOIDES: fármacos que derivan del opio (morfina).

AGONISTAS OPIOIDES: fármacos sintéticos o semisintéticos con capacidad de aliviar el dolor crónico sin pérdida de consciencia. Actúan estimulando los receptores opioides presentes en el SNC. El uso continuado puede generar tolerancia o dependencia psicológica y física (adicción).

La dependencia puede surgir a los 3 a 6 meses. Síntomas: cansancio, sudores, erupción cutánea, lagrimeo, secreción nasal, midriasis. En 24 h pueden agravarse: dolores musculares, espasmos, sensación de calor y frío, náuseas, vómitos y diarrea.

Indicaciones

• Alivio del dolor agudo intenso o crónico moderado.
• Postoperatorio, cólico renal, infarto agudo, cáncer.

Resultados terapéuticos

1. Alivio de la intensidad y duración del dolor.
2. Prevención de la conversión del dolor persistente en dolor crónico.
3. Prevención del sufrimiento y de la incapacidad asociados al dolor, así como de consecuencias psicológicas y socioeconómicas.
4. Optimización de la capacidad del individuo para realizar actividades de la vida diaria.

Antídotos

Naloxona, naltrexona, nalmefeno.

Efectos colaterales

1. Cefalea leve, confusión, sedación, náuseas, vómitos, sudores.
2. Confusión, desorientación.
3. Hipotensión ortostática: monitorizar la presión arterial, mantener al paciente acostado.
4. Estreñimiento: hidratar, laxantes, fibra en la alimentación.

Efectos colaterales a tener en cuenta

1. Depresión respiratoria: los agonistas opioides vuelven el centro respiratorio menos sensible al CO2, con disminución de la frecuencia y la amplitud respiratorias.
2. Retención urinaria: espasmos.
3. Uso excesivo.

Interacciones medicamentosas

Anestésicos, fenotiazidas, tranquilizantes, sedantes, antidepresivos, antihistamínicos y alcohol. Pueden llevar a depresión respiratoria, hipotensión, sedación profunda o coma.

Tres grupos de opioides agonistas

1. Derivados similares a la morfina: codeína, hidromorfona, levorfanol, morfina, oxicodona, oximorfona.
2. Derivados similares a la meperidina: alfentanilo, fentanilo, meperidina, sufentanilo.
3. Derivados similares a la metadona: metadona.

Otros: tramadol.

Agonistas opioides parciales

Utilizados en pacientes que no reciben terapia con opioides; son eficaces en la disminución del dolor.

• Indicaciones: alivio del dolor moderado a intenso, asociado a cáncer, quemaduras, cólico renal, pre y postoperatorio.
• Resultados terapéuticos: alivio de la intensidad y duración del dolor; prevención de la conversión a dolor crónico; prevención del sufrimiento y la incapacidad; optimización de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.
• Antídotos: naloxona, naltrexona, nalmefeno.
• Efectos colaterales: confusión, sedación, náuseas, vómitos, sudores, xerostomía, estreñimiento.
• Efectos adversos: depresión respiratoria; confusión, desorientación y alucinaciones; abuso.
• Agonistas opioides parciales: buprenorfina, butorfanol, dezocina, nalbufina, pentazocina.

Antagonistas opioides

Naloxona: antagonista opioide puro. Revierte los efectos de depresión del SNC causados por los agonistas, los agonistas parciales y el propoxifeno.

• Nalmefeno: elección para el tratamiento de la depresión respiratoria tras el uso excesivo de agonistas opioides. Tiene mayor duración de acción que la naloxona.
• Naltrexona: de larga duración de acción. Se usa para bloquear los efectos farmacológicos de la administración exógena de opioides en pacientes en programas de tratamiento del abuso de drogas. También se usa como adyuvante en el alcoholismo para la abstinencia. Efectos colaterales: náuseas, vómitos, cefalea, hepatotoxicidad.

Antipiréticos

Paracetamol y aspirina: fármacos que disminuyen la temperatura corporal. Actúan a nivel del centro regulador de la temperatura corporal (hipotálamo), disminuyendo la acción de la interleucina responsable de la fiebre.

Paracetamol

• Analgésico sintético no opioide.
• Mecanismo de acción desconocido.
• Eficacia antipirética y analgésica similar al ácido acetilsalicílico en dosis iguales.
• Indicaciones: fiebre, malestar asociado a infecciones bacterianas y víricas, cefaleas.
• Efectos colaterales: sobredosis y hepatotoxicidad. Riesgo de muerte a partir de 5-8 g.
• Presentaciones: oral, EV, supositorios. No más de 4 g al día.

AINEs y antiinflamatorios no esteroideos: salicilatos

• Analgésicos más usados para el alivio del dolor de intensidad leve o moderada.
• Mecanismo de acción: inhibición de la síntesis de prostaglandinas, responsables de rubor, edema, calor y dolor. Inhibición de prostaglandinas (analgésico, antiinflamatorio, antipirético).

Indicaciones

• Alivio del malestar, dolor, inflamación y fiebre asociados a infecciones bacterianas y víricas, cefalea, dolores musculares, artritis.
• Inhibición de la agregación plaquetaria: profilaxis de AIT, ACV, IAM.
• No afectan el nivel de consciencia, la memoria ni provocan alucinaciones, euforia o sedación.
• Inhiben la agregación plaquetaria y aumentan el tiempo de hemorragia.

Efectos colaterales

• Irritación gástrica: administrar con alimentos.
• Hemorragia gastrointestinal: heces oscuras (melenas).
• Salicilismo (intoxicación por salicilatos): zumbidos, dificultad visual, sudores, fiebre, náuseas y vómitos. No hay antídoto: suspender el fármaco, lavado gástrico, hidratación venosa.

Interacciones medicamentosas: AINEs, warfarina, fenitoína, CCT, alcohol, metotrexato.

Salicilatos: ácido acetilsalicílico, salicilato de colina, diflunisal, salicilato de magnesio, salsalato.

Antimicrobianos

Son productos químicos o derivados de organismos vivos que eliminan microorganismos patógenos. Los agentes deben aislarse e identificarse; deben realizarse pruebas directas, culturales y de sensibilidad antes de iniciar el tratamiento.

Investigación en el paciente con infección

1. Historia de la infección actual: síntomas que presenta el paciente, cuáles son asociados a infección (dolor, calor, rubor); pacientes con enfermedades de transmisión sexual.
2. Historia previa: existencia de situaciones similares en el pasado; función renal del paciente.
3. Alergias.
4. Medicación crónica habitual: todos los fármacos que toma, frecuencia, dosis, vacunas.
5. Examen físico.
6. Psicosocial.
7. Evaluación de efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, alergias, anafilaxia, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, ototoxicidad, discrasias, hematológicos, infecciones secundarias.

Antibacterianos

1. Aminoglucósidos

• Fármacos: amikacina, gentamicina, neomicina, tobramicina.
• Acción: inhiben la síntesis proteica.
• Indicaciones: bacterias gramnegativas, importantes en infecciones nosocomiales.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas. No mezclar con otra medicación en la misma jeringa.
• Efectos colaterales:
• Ototoxicidad: daño del VIII par craneal, pérdida de audición.
• Nefrotoxicidad: monitorizar la función renal; disminuye la producción de orina y sus características.

2. Carbapenemes

• Fármacos EV: ertapenem, imipenem, meropenem.
• Acción: inhiben la síntesis de la pared celular.
• Indicaciones: amplio espectro, extremadamente potentes; infecciones del tracto respiratorio inferior, intraabdominales, urinarias, óseas, articulares y cutáneas. Cubren grampositivos, gramnegativos y bacterias multirresistentes, anaerobias y aerobias.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas. Síntomas gástricos y convulsivos.
• Efectos colaterales: diarrea grave, mareos, convulsiones, confusión, flebitis.

3. Cefalosporinas

• Fármacos:
• 1ª generación: cefazolina.
• 2ª generación: cefaclor, cefuroxima.
• 3ª generación: ceftriaxona, cefotaxima.
• Acción: inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana.
• Indicaciones:
• 1ª generación: grampositivos (Staphylococcus aureus, epidermidis, Streptococcus pneumoniae). Actividad leve frente a gramnegativos.
• 2ª generación: actividad alta frente a gramnegativos (E. coli).
• 3ª generación: más activas frente a bacterias gramnegativas.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas.
• Efectos colaterales:
• Diarrea: alteran la flora bacteriana.
• Infecciones secundarias: candidiasis oral, prurito genital.
• Alteraciones de la función renal y hepática: control analítico.
• Desequilibrios electrolíticos: hipercalemia, hipernatremia.
• Flebitis.

4. Macrólidos

• Fármacos: azitromicina, claritromicina.
• Acción: inhiben la síntesis proteica; bactericidas o bacteriostáticos según la dosis y el microorganismo.
• Indicaciones:
• Azitromicina: bacterias gramnegativas.
• Claritromicina: bacterias gramnegativas y grampositivas; infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal y enfermedades de transmisión sexual.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas.
• Efectos colaterales:
• Irritación gástrica: diarrea, náuseas, vómitos, alteración del gusto.
• Tromboflebitis: en el lugar de punción del tratamiento EV.

5. Penicilinas

• Fármacos: amoxicilina, ampicilina, penicilina, piperacilina.
• Acción: interfieren en la síntesis de la pared celular bacteriana.
• Indicaciones: infecciones del oído, neumonía, meningitis, infecciones del tracto urinario, sífilis, gonorrea, tratamientos dentales.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas. Evaluar y registrar posibles alergias. No mezclar con otros fármacos.
• Efectos colaterales: diarrea, pruebas hepáticas y renales, tromboflebitis, hipercalemia e hipernatremia.
• Los antiácidos disminuyen la absorción de las penicilinas orales.

6. Quinolonas

• Fármacos: ciprofloxacino, levofloxacino, norfloxacino.
• Acción: inhiben la ADN girasa.
• Indicaciones: grampositivos, gramnegativos y anaerobios.
• Ciprofloxacino: primer antibiótico de amplio espectro de las quinolonas.
• Levofloxacino: frente a bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas. Verificar que la paciente no esté embarazada.
• Los antiácidos disminuyen la absorción de las penicilinas orales.

7. Tetraciclinas

• Fármacos: doxiciclina, minociclina.
• Acción: inhiben la síntesis proteica.
• Indicaciones: grampositivos y gramnegativos; acné.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas.
• Efectos colaterales: diarrea, náuseas, vómitos, anorexia. Fotosensibilidad: quemaduras solares.

8. Antituberculosos

Fármacos utilizados en combinación para impedir las resistencias bacterianas.

• Etambutol: altera la síntesis de ARN y el metabolismo del fosfato. Es importante que el paciente no interrumpa el tratamiento, ya que ello puede provocar resistencias. Efectos colaterales: diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, visión borrosa y alteración de la percepción del color rojo/verde.
• Isoniazida: usada en la prevención de la tuberculosis. Efectos colaterales: náuseas, vómitos, parestesias de manos y pies, mareos, ataxia, hepatotoxicidad.
• Rifampicina: impide la síntesis de ARN. Efectos colaterales: secreciones anaranjado-rojizas, náuseas, vómitos, anorexia.

9. Vancomicina

• Fármaco: vancomicina.
• Acción: impide la síntesis de la pared celular bacteriana.
• Indicaciones: solo para bacterias grampositivas: meningitis, sepsis. Se usa solo en pacientes con riesgo potencial de muerte en los que no se pueden usar penicilinas ni cefalosporinas.
• Enfermería: evaluar síntomas, registrar temperatura, FC, FR, PA y estado de hidratación. Alergias. Horarios de tomas. Extracciones analíticas. Enfatizar la necesidad de realizar la toma en su totalidad. Administrar 1 h antes o después de los antiácidos.
• Efectos colaterales: nefrotoxicidad y ototoxicidad (efectos graves). Síndrome del hombre rojo (administración IV rápida: hipotensión grave). Candidiasis oral.

Antifúngicos

1. Tópicos

• Clotrimazol: presentación: crema vaginal, comprimidos vaginales, crema, solución. Indicaciones: candidiasis vaginal, pie de atleta. Aplicar mañana y noche.
• Cetoconazol: presentación: crema, champú. Indicaciones: pitiriasis versicolor, pie de atleta, dermatitis seborreica, caspa.
• Nistatina: presentación: comprimidos vaginales, suspensión y pastillas orales.
• Terbinafina: presentación: crema, spray.

Atención especial en tópicos:

• Lavar las manos antes y después de la aplicación, y secar.
• Uso de ropa interior de algodón, holgada.
• Evitar apósitos o vendajes.
• Tratamiento intravaginal: lavar el aplicador con agua tibia tras cada uso. Evitar relaciones sexuales.
• Efectos colaterales: irritación, edema.

2. Sistémicos

• Anfotericina: presentación: tópica (candidiasis): crema y loción; EV. Indicaciones: 2-4 veces al día; EV 250 µg/kg cada 6 h. Efectos colaterales: tópico: sin efectos. Nefrotoxicidad: aumento de la excreción de ácido úrico, oliguria. Desequilibrio electrolítico: hipocalemia, hipomagnesemia. Malestar, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Tromboflebitis.
• Fluconazol: presentación: oral, comprimidos; EV 200-400 mg. Indicaciones: meningitis criptocócica, candidiasis orofaríngea y esofágica, pacientes inmunodeprimidos. Efectos colaterales esperados: náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, hepatotoxicidad.
• Itraconazol: presentación: oral, comprimidos; infecciones sistémicas. Indicaciones: candidiasis mucocutánea crónica, histoplasmosis, aspergilosis. Efectos colaterales: esperados: náuseas y vómitos. Insuficiencia cardíaca, hepatotoxicidad, erupción.
• Terbinafina: presentación: oral, comprimidos; 6 semanas para uñas de las manos, 12 semanas para uñas de los pies. Efectos adversos: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neutropenia, linfopenia, erupción, prurito, fiebre, escalofríos.

Antivíricos

• Aciclovir: presentación: oral, comprimidos de 400 y 800 mg. Indicaciones: tópico en herpes simple, 6 veces al día durante 7 días. Oral: herpes genital, 200 mg cada 4 h durante 10 días. EV en pacientes inmunocomprometidos. Efectos colaterales: tromboflebitis, diaforesis, nefrotoxicidad, erupción, prurito, quemazón, urticaria, hipotensión, confusión.
• Oseltamivir: presentación: oral, cápsulas de 75 mg, 2 veces al día durante 5 días. Indicaciones: patologías por virus de la influenza. Efectos colaterales: náuseas, vómitos.

VIH/SIDA

Enfermedad crónica controlable.

Transmisión: sexual, consumo de drogas (material de inyección), transmisión materno-fetal, transfusión sanguínea o derivados contaminados, contexto ocupacional.

Tratamiento: TARV (terapia antirretroviral).

Objetivos del TARV:

• Reducir la morbilidad.
• Preservar la función renal.
• Prevenir la transmisión.

Nucleósidos: tenofovir/emtricitabina (Truvada)/zidovudina, 1 comprimido 2 veces al día, con alimentos.

No nucleósidos: efavirenz (Stocrin), estómago vacío, dosis de 600 mg, 1 vez al día.

VHC: hepatitis C

Transmisión: sangre, transfusiones de sangre, vertical (madre-hijo), sexual.

Tratamiento: administración combinada de interferón alfa (IFN-α), inyección subcutánea 1 vez por semana, y ribavirina (RBV), 2-4 comprimidos al día. 6 meses de tratamiento para los infectados con genotipos 2 y 3. Para el genotipo 1, la duración es de 1 año.

Diabetes mellitus

Enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia.

Clasificación

• Tipo 1: disminución de la producción de insulina (5-10 %).
• Tipo 2: 90-95 %; evolución lenta, asintomática durante años.

Criterios diagnósticos

• Glucosa plasmática en ayunas: <100 mg/dl normal; 100-125 mg/dl riesgo de diabetes; ≥126 mg/dl diabetes mellitus tipo 2.
• 2 h después de sobrecarga de glucosa: <140 mg/dl normal; 140-199 mg/dl riesgo de diabetes; ≥200 mg/dl diabetes mellitus tipo 2.