Farmacología del Dolor: Anestésicos, Opioides y Analgésicos

El Dolor y su Manejo Farmacológico

Anestésicos Locales

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible la conducción nerviosa, impidiendo la propagación del potencial de acción y, por tanto, la percepción del dolor en una zona específica del cuerpo.

Tipos de Anestésicos Locales

• Tipo Amida: LIDOCAÍNA, PRILOCAÍNA, LEVOBUPIVACAÍNA, BUPIVACAÍNA, ROPIVACAÍNA, MEPIVACAÍNA.
• Tipo Éster: BENZOCAÍNA, COCAÍNA, PROCAÍNA, TETRACAÍNA, AMBUCAÍNA, BUTAMBÉN, PROPOXICAÍNA.

Mecanismo de Acción (M.A.)

Estabilizan todas las membranas. En los nervios, alteran la propagación del **potencial de acción** al elevar el **umbral de excitación** y retardar la **velocidad de conducción**. Esto ocurre porque se unen a sitios específicos de los **canales de sodio activados por voltaje** en la membrana neuronal, impidiendo la entrada de sodio y la despolarización.

Factores Influyentes en la Secuencia de Bloqueo e Intensidad

• Diámetro de la fibra nerviosa.
• pH del medio.
• Vascularización de la zona.

Manejo del Dolor Agudo y Crónico

Dolor Agudo

Para el dolor agudo, se utilizan inicialmente los **AINES** (DIPIRONA o ACETAMINOFÉN). Si el dolor es ineficazmente controlado, se debe asociar un **opioide**.

Dolor Crónico: La Escalera Analgésica

El manejo del dolor crónico sigue la **Escalera Analgésica** de la OMS:

1. Primer escalón: **AINE** o **Paracetamol** para dolor leve.
2. Segundo escalón: **Opioide poco potente** (CODEÍNA, OXICODONA, TRAMADOL) para dolor moderado, a menudo combinado con un fármaco del primer escalón.
3. Tercer escalón: **Opioides potentes** vía oral para dolor severo.
4. Cuarto escalón: Para dolor severo incontrolable, se pueden usar **opioides vía parenteral** u otras técnicas intervencionistas.

Opioides

Los opioides son potentes analgésicos utilizados para el dolor moderado a severo. Su **antídoto** específico es la **NALOXONA**.

Clasificación de Opioides

• Opioides Narcóticos (Potentes): ALFENTANILO, HIDROMORFONA, FENTANILO, MEPERIDINA, METADONA, MORFINA, REMIFENTANILO, SUFENTANILO, HEROÍNA.
• Opioides Moderadamente Narcóticos: CODEÍNA, HIDROCODONA, OXICODONA, DEXTROPROPOXIFENO, TAPENTADOL, TRAMADOL, BUPRENORFINA, BUTORFANOL.

Mecanismo de Acción (M.A.)

Los opioides actúan inhibiendo la **adenilato ciclasa** e induciendo la supresión de las **corrientes de calcio dependientes de voltaje** en las terminales axónicas, lo que reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios. Además, aumentan la salida de K⁺, lo que **hiperpolariza la neurona postsináptica** y disminuye su respuesta a los neurotransmisores excitatorios.

Reacciones Adversas (RA)

Las reacciones adversas incluyen: aumento de **prolactina**, disminución de **gonadotropinas**, estrógenos, progesterona, cortisol y testosterona (el uso crónico puede llevar a **hipogonadismo**). Otros efectos son **somnolencia**, **letargo**, **dependencia física** y **tolerancia**.

El **síndrome de abstinencia severo** se manifiesta con dolor corporal, **hiperalgesia**, diarrea, sudoración, bostezos, pérdida de apetito, temblor, irritabilidad, hipertensión, estornudos, agitación, dolor abdominal y **midriasis**.

Intoxicación Aguda por Opioides

Los síntomas de intoxicación aguda incluyen: **coma**, **cianosis**, **shock**, excitación, **convulsiones** y **alucinaciones**. El uso crónico puede causar taquicardia e hipotensión.

Usos Terapéuticos de los Opioides

Los opioides se utilizan para el dolor **moderado a severo**, incluyendo:

• Dolor agudo de origen visceral (por distensión, tracción, espasmo, isquemia).
• Dolor agudo de origen traumático (pilar en el manejo del dolor postoperatorio).
• Dolor crónico de origen neoplásico y no neoplásico.
• **Analgesia epidural** y en obstetricia.
• Premedicación.
• **Edema pulmonar agudo** (alivia ansiedad y disnea).

Notas Importantes sobre Opioides

• Los opioides son más eficaces para el **dolor sordo y continuo** que para el dolor agudo intermitente, aunque con dosis elevadas pueden aliviar dolores agudos severos. El **dolor somático y visceral nociceptivo** responde mejor que el dolor neuropático.
• En **obstetricia**, la **meperidina** no retarda el trabajo de parto y produce menor depresión respiratoria neonatal que la morfina.
• La **metadona** tiene una **vida media larga**, lo que la hace útil para el manejo del **dolor crónico** y la **desintoxicación** en pacientes adictos a heroína o morfina. Sin embargo, puede acumularse con un alto riesgo de **depresión respiratoria** con el uso prolongado.

Analgésicos, Antipiréticos y Otros Antiinflamatorios

Acetaminofén (Paracetamol)

Inhibe la **síntesis de prostaglandinas** en el SNC e inhibe la **COX-2**. Su efecto **antipirético** se debe a la inhibición del centro regulador de calor a nivel hipotalámico. También se ha sugerido que inhibe la **COX-3**.

Reacciones Adversas (RA) del Acetaminofén

Puede causar **trombocitopenia**, **nefrotoxicidad** e incremento del cloro, ácido úrico y glucosa. La principal preocupación es la **toxicidad hepática**.

Intoxicación por Acetaminofén

La ingesta aguda de dosis superiores a **7.5 g** o el uso repetido de dosis mayores a **3 g/día** puede llevar a **toxicidad y necrosis hepática mortal**, necrosis tubular renal, coma hipoglucémico, encefalopatía y muerte. Dosis mayores de **10 a 15 g** (o más de 150-250 mg/kg) son **letales**, ya que inducen la conversión a un metabolito tóxico (**NAPQI**).

Usos del Acetaminofén

Se utiliza para el dolor **leve a moderado** y como **antipirético**.

Dipirona (Metamizol)

Actúa mediante la inhibición de la **síntesis de prostaglandinas** a nivel central y periférico.

Reacciones Adversas (RA) de la Dipirona

Puede causar reacciones **alérgicas** en piel y mucosas, incluyendo **anafilaxia**. Las reacciones más graves son la **agranulocitosis** de origen alérgico o idiosincrático.

Capsaicina

Inhibe la **sustancia P**, un neurotransmisor de las aferencias del dolor, reduciendo la transmisión de señales dolorosas.

Glucosamina

Estimula la **síntesis de proteoglicanos** e **hialuronato** por los condrocitos en las articulaciones, contribuyendo a la salud del cartílago.

Cloxinato de Lisina

Este fármaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con propiedades analgésicas y antipiréticas.