Farmacología Clínica Esencial: Conceptos, Uso Racional y Seguridad de Medicamentos

Concepto de Farmacología Clínica

La Farmacología Clínica puede definirse como ciencia y como especialidad médica.

• Como ciencia, estudia la acción de los fármacos sobre el organismo humano y la del organismo humano sobre los fármacos, tanto en personas sanas como en enfermos.
• Como especialidad médica, la Farmacología Clínica se ocupa, junto a otras especialidades médicas y otras profesiones sanitarias, de conseguir una óptima utilización de los medicamentos, aumentando su eficacia y disminuyendo su riesgo; es decir, de racionalizar la utilización de los medicamentos mediante la elección del fármaco y la pauta de administración más adecuadas para cada paciente.

Objetivos de la Farmacología según la OMS

• Mejorar la atención del paciente mediante la promoción de un uso más seguro y eficaz de los medicamentos.
• Difundir los conocimientos farmacológicos con la educación y la formación.
• Proporcionar servicios a los profesionales sanitarios, como el análisis de medicamentos o la monitorización de fármacos de abuso, y aconsejar sobre el diseño experimental de estudios clínicos con medicamentos.

¿Qué significan las siglas DCI?

DCI: Denominación Común Internacional o nombre genérico o denominación genérica (International Nonproprietary Name, INN). Es responsabilidad de la OMS e incluye la denominación en su versión en latín, inglés, ruso, francés y castellano.

Debe cumplir dos principios:

• Diferenciarse fonética y ortográficamente de lo ya existente.

En España, por la Ley del Medicamento, se estableció la DOE (Denominación Oficial Española), que coincide con la DCI.

¿Qué es el Uso Racional de los Medicamentos según la OMS?

Para hacer un uso racional de los medicamentos es necesario que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad.

La OMS considera que para conseguir el uso racional del medicamento es necesaria la participación de la administración pública (industria farmacéutica, profesionales sanitarios, población general).

Tipos de Bases de Datos

Existen diferentes tipos de bases de datos:

• Bibliográficas: La información consiste en fichas o referencias bibliográficas de diferentes publicaciones originales.
• Bancos de datos: La información es de tipo primario. Se subdividen en:
  • Textuales (pueden obtenerse los documentos completos).
  • De propiedades y características.
  • De información individualizada (directorios).
  • Estadísticos.

Factores de Variabilidad Individual en la Respuesta a Fármacos

Los factores que explican la variabilidad individual en la respuesta a los fármacos son:

1. Dependientes del paciente:
   • Adherencia al tratamiento.
   • Edad.
   • Herencia genética.
   • Fisiopatología (ej. insuficiencia cardíaca, embarazo).
   • Sexo.
   • Estado nutricional/dieta.
   • Otros (ej. ritmos circadianos, tabaco, alcohol).
2. Dependientes del medicamento:
   • Formulación.
   • Vía de administración.
   • Interacciones.
   • Variaciones farmacocinéticas (ej. metabolismo).
   • Variaciones farmacodinámicas (ej. tolerancia).

Monitorización de Fármacos

La monitorización de fármacos es un sistema de control de la terapéutica que puede definirse como el proceso de utilizar datos de concentraciones de fármacos, junto con criterios farmacocinéticos y farmacodinámicos, con el fin de optimizar los tratamientos farmacológicos en pacientes concretos.

Margen Terapéutico

El margen terapéutico es el intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica con mínima toxicidad en la mayoría de los pacientes.

Para que las concentraciones de un fármaco tengan utilidad en la clínica, es necesario conocer siempre la relación existente entre las concentraciones y los efectos, ya sean tóxicos o terapéuticos, y se pueden expresar como margen terapéutico.

Efecto Placebo

El efecto placebo es la respuesta que se produce en una persona enferma como consecuencia de la administración de un tratamiento, pero no puede considerarse como un efecto específico de tal tratamiento.

Ventajas de la Aleatorización en Ensayos Clínicos

Los beneficios de la aleatorización de los tratamientos en un ensayo clínico se pueden resumir en dos puntos:

1. Se consigue que la comparación entre ambas intervenciones sea lo más imparcial posible.
2. La asignación al azar permite utilizar las técnicas de enmascaramiento, útiles para que la estimación de la respuesta no sea sesgada.

Los estudios no aleatorizados exageran la eficacia hasta el 30%.

Estudios Analíticos Experimentales: Clasificación y Características

Los estudios analíticos experimentales son aquellos en los cuales los investigadores deciden qué tratamiento, con qué pauta y durante cuánto tiempo recibirá cada uno de los grupos el medicamento.

Se clasifican en:

• Ensayos controlados:
  • Ensayos clínicos en paralelo.
  • Ensayos clínicos cruzados.
  • Ensayos comunitarios.
• Ensayos no controlados:
  • Ensayos sin grupo control.
  • Ensayos con control externo.

Principios Bioéticos Aplicados a la Investigación en Humanos

Los principios bioéticos aplicados a la investigación en humanos son:

• Autonomía (respeto por las personas): Tratar a las personas como seres autónomos y respetar sus opiniones y elecciones. Antes de incluir a una persona en un proyecto de investigación, debe obtenerse su consentimiento voluntario.
• Justicia: Tratar a todos los seres humanos con igual consideración y respeto. La selección no puede discriminar a los sujetos. Se establecen indemnizaciones por daños.
• Beneficencia: Procurar favorecer a los sujetos de la investigación y exponerlos a los mínimos riesgos. Maximizar beneficios y minimizar riesgos.
• No maleficencia: No se debe hacer mal o daño a las personas, ni aun cuando lo soliciten.

Características Principales de la Fase III del Desarrollo del Medicamento

• Último estadio en la evaluación de un nuevo fármaco antes de su comercialización.
• Objetivo principal: Evaluar la eficacia/seguridad en comparación con otras alternativas terapéuticas disponibles o con placebo. Permite cuantificar la eficacia del nuevo fármaco y sus efectos adversos más frecuentes.
• Sujetos: Pacientes.
• Diseño: Ensayo clínico aleatorio, generalmente doble ciego y multicéntrico.
• Número de sujetos: Mil sujetos, que pueden llegar a 5000 en los casos más amplios.

Validez Externa en Estudios de Investigación en Humanos

La validez externa es el grado en que los resultados de un estudio pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a la estudiada.

• Solo se pueden generalizar si tienen validez interna.
• La generalización no se hace en función de un único estudio; hay que valorar:
  1. Otras poblaciones.
  2. Otros ámbitos.
  3. Debe haber plausibilidad biológica.

Farmacovigilancia: Concepto, Objetivos y Notificación de RAM

Concepto de Farmacovigilancia

La farmacovigilancia estudia los efectos derivados del uso habitual, agudo o crónico de los medicamentos, en el conjunto de la población o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos específicos. (También se denomina fase IV del ensayo clínico o estudios postcomercialización). Su objetivo es establecer la relación causal, estimar el riesgo de la población expuesta al medicamento e identificar los factores que pueden aumentar ese riesgo.

Objetivos de la Farmacovigilancia

1. Identificación y cuantificación de RAM no conocidas previamente.
2. Monitorización continua de la seguridad para asegurar que el cociente beneficio-riesgo permanece aceptable.
3. Comparación del perfil de RAM de fármacos de la misma clase terapéutica.
4. Coordinación de las medidas necesarias para evitar riesgos de seguridad farmacológica.
5. Detección de interacciones farmacológicas clínicamente relevantes.
6. Provisión de sistemas de alerta precoz para detectar lo antes posible riesgos desconocidos asociados con el medicamento.
7. Detección de prescripciones no adecuadas y mal uso.
8. Comunicación de la información adecuada a los profesionales sanitarios y a las autoridades reguladoras.
9. Seguimiento del impacto de las acciones adoptadas.

Características Principales del Sistema de Notificación Espontánea de una RAM

La notificación espontánea presenta las siguientes características:

• El programa más conocido es el de la Tarjeta Amarilla, que se inició en el Reino Unido en 1964.
• Participan más de 70 países (España desde 1982).
• Permite seguir a la vez a todos los medicamentos comercializados y está abierto a cualquier profesional sanitario.
• La notificación de sospecha debe contener la información mínima para aplicar criterios de imputabilidad:
  • Manifestaciones clínicas y fechas de inicio y fin.
  • Medicamentos sospechosos, fechas de inicio y fin del tratamiento y pauta posológica.

Ejemplo de Interacción Farmacológica

Un ejemplo de interacción farmacológica, atendiendo a la modificación cualitativa, cuantitativa del efecto y el mecanismo afectado, es la asociación entre un anestésico local y un vasoconstrictor, que constituirán una interacción:

• Beneficiosa (modificación cualitativa).
• Sinergia (modificación cuantitativa).
• Farmacocinética o del proceso ADME (modificación del mecanismo afectado).

¿Qué es una Interacción Relevante según la Agencia Europea del Medicamento (1998)?

Se considera interacción relevante aquella que ocurre entre dos fármacos usados frecuentemente y obliga a modificar la dosificación de alguno de ellos o a otro tipo de intervención médica.

Fenómenos del Proceso Farmacocinético

El proceso farmacocinético incluye los siguientes fenómenos:

• Liberación.
• Absorción.
• Distribución de los fármacos.
• Metabolismo de los fármacos.
• Excreción de los fármacos.

La Tercera Edad como Grupo Terapéutico Específico

Los hechos que justifican a la tercera edad como grupo terapéutico específico son:

• Los mayores de 65 años constituyen aproximadamente el 14% de la población que consume el 40% del gasto farmacéutico.
• Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) son 2-3 veces más frecuentes.
• Es muy común la polifarmacia.
• El 60% de los mayores de 60 años cometen errores en la toma del medicamento, relacionados con:
  • Dosificación.
  • Posología.

Factores asociados a este grupo:

1. Debilidad.
2. Enfermedades severas.
3. Varios procesos patológicos.
4. Disminución del apetito.
5. Disminución en la ingesta de líquidos.
6. Problemas nutricionales.
7. Inmovilidad.
8. Confusión.
9. Alteración de la memoria.
10. Distracción y falta de atención.
11. Descuido de la higiene personal.
12. Falta de supervisión.
13. Sumisión.

Medicamentos que Producen Reacciones Adversas durante el Embarazo

Ejemplos de fármacos que pueden producir reacciones adversas durante el embarazo:

1. Aspirina: Sangrado periparto y hemorragia del SNC.
2. Benzodiazepinas: Se cree que puede estar asociado a labio leporino.
3. Ciclosporinas: Daño renal.
4. Talidomida: Focomelia.
5. Tetraciclinas: Tinción dental, posible retraso del crecimiento óseo.
6. Antibióticos aminoglucósidos: Ototoxicidad.

Lesiones en Mucosa Oral y Lengua Inducidas por Fármacos

Por reacciones de hipersensibilidad:

• Inmediata (tipo I): Penicilina, lidocaína y aspirina.
• Retardadas (tipo IV):
  • Si es medicamento sistémico: Estomatitis medicamentosa (eritema fijo). Ejemplos: paracetamol, salicilatos, meprobamato, sulfamidas, tetraciclinas, dapsona, fenolftaleína.
  • Si es medicamento tópico: Estomatitis de contacto. Ejemplos: antibióticos, colutorios, pastas dentales, anestésicos tópicos, cosméticos, antisépticos en pastillas para chupar y goma de mascar.

Otras lesiones:

• Eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson): Incluye diferentes mucosas. Lesiones muy variadas (vesículas, pápulas, máculas, bullas, etc.). Los fármacos implicados son sulfamidas, barbitúricos y penicilina.
• Ulceraciones: Pueden producirse ante cualquier irritante que permanezca suficiente tiempo en contacto con la mucosa, por ejemplo, la aspirina.
• Lupus eritematoso sistémico: Hidralazina (sobre todo a dosis mayores de 100 mg/día) y procainamida.
• Erupciones tipo liquen (liquenoides): Hidroclorotiazida, betabloqueantes, antidiabéticos orales.
• Alteraciones del color o la pigmentación: Metales, antimaláricos, fenotiacinas, hormonas sexuales femeninas (estrógenos), clorexidina y minociclina.

  Un caso especial de pigmentación oral es la lengua peluda, asociada a penicilinas orales u otros antimicrobianos o el perborato.

Alteraciones en el Tejido Dental Inducidas por Fármacos

• Caries unidas a xerostomía:
  • Antihipertensivos: clonidina y diuréticos.
  • Antipsicóticos.
  • Antidepresivos.
  • Antihistamínicos.
  • Anticolinérgicos.
  • Anticonvulsivantes.
  • Laxantes.
  • Relajantes musculares: ciclobenzaprina, carisoprodol.
  • Opioides.
  • Hipnóticos.
• Caries unida a la presencia de azúcar en los medicamentos:
  • Jarabes.
• Coloración de los dientes en desarrollo:
  • Tetraciclinas.

Grupos Farmacológicos que Producen Alteraciones Neuromusculares, Discinesias y Distonías

Los principales grupos farmacológicos que producen alteraciones neuromusculares, discinesias y distonías son los antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos como algunos antieméticos (ej. metoclopramida). Estos pueden ser responsables de discinesia facial o distonías a nivel mandibular. Estas alteraciones pueden producirse por sobredosificación al inicio del tratamiento y se resuelven reduciendo la dosis, o pueden ser las denominadas discinesias tardías que empeoran al reducir la dosis.

Profilaxis Antibiótica de la Endocarditis Bacteriana en Odontología

• No alergia a la penicilina: Amoxicilina: 3 g v.o., 60 minutos antes y 1,5 g 6 horas después.
• Si alergia a la penicilina o tratamiento con ella: Eritromicina: 1,5 g v.o. 2 horas antes y 500 mg 6 horas después.

Indicaciones de los Antibióticos de 1ª, 2ª y 3ª Elección

• 1ª Elección: Tratamiento ambulatorio de formas leves y moderadas de infección odontógena.
• 2ª Elección: Casos graves o falta de respuesta al tratamiento con antibióticos de primera elección.
• 3ª Elección: Ante la sospecha de un determinado agente causal, sustrato específico o cuando lo indique el antibiograma.

Pauta de Tratamiento Antibiótico para Absceso Periodontal y Pulpitis

• Fármaco de elección: Amoxicilina/Ácido Clavulánico.
  • Dosis: 500/125 mg o 875/125 mg cada 8 horas, durante 5-8 días.
• Alternativas:
  • Clindamicina (150-300 mg cada 6 horas durante 5-8 días).
  • Eritromicina (500 mg cada 6 horas durante 5-8 días).

Principios para la Indicación de la Profilaxis Antibiótica

1. Riesgo de infección superior al 10%: Si se alarga el tiempo de intervención, si la cirugía es traumática, si ha habido una infección previa, si se coloca un cuerpo extraño o si el paciente presenta algún trastorno de la inmunidad.
2. Elección del antibiótico estratégica: El objetivo es prevenir una infección concreta producida por un germen determinado.
3. Pauta de administración racional: Pico plasmático suficientemente alto en el momento de la intervención.
4. Exposición al antibiótico lo más corta posible: El periodo efectivo de la antibioticoterapia profiláctica no excede más allá de las 3 horas, una vez producida la contaminación bacteriana.
5. Fácil administración.