Farmacología Clínica Aplicada: Pediatría, Geriatría y Pacientes Críticos

Pediatría

Farmacocinética y factores involucrados

Grado de ionización

El pH de la leche materna es de 7,0, mientras que el del plasma es de 7,4. Por lo tanto, los fármacos que son bases débiles y se encuentran en su forma neutra a pH 7,0 pueden pasar a la leche. Ejemplos de estos son la morfina, el propanolol, antipsicóticos y antidepresivos tricíclicos. Además, ciertos fármacos que pueden ionizarse se acumulan en la leche, ya que una molécula ionizada no puede traspasar membranas. Los fármacos ácidos débiles tendrán mayor ionización en la sangre y, por ende, no se acumularán en la leche. En cambio, los fármacos bases débiles sí son capaces de atravesar hacia la leche para ionizarse y acumularse allí.

Liposolubilidad

Teóricamente, la concentración de fármacos liposolubles tiene sustento, dado que la cantidad de grasas y lípidos en la leche materna es de 30-35 g/L. Sin embargo, actualmente no se considera un factor determinante, ya que se ve opacado por otras características.

Unión a proteínas plasmáticas

Los fármacos con una alta unión a proteínas plasmáticas no pasan a la leche materna.

Peso molecular

Los fármacos con un peso molecular superior a 500 Da presentan dificultad para llegar a la leche materna (ej: Vancomicina, heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular). Aquellos con pesos moleculares superiores a 900-1000 Da ya no difunden a la leche.

Tratamientos Pediátricos Comunes

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

• Menores de 3 semanas:
  • Patógeno común: L. Monocytogenes.
  • Tratamiento: Ampicilina 150-200 mg/kg/6 hrs (máx. 12 g/día) + Gentamicina 3-7 mg/kg/día.
  • Sintomático: Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 hrs o Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/8 hrs.
  • RAMs de Ampicilina: Anemia, diarrea, candidiasis oral, eosinofilia, leucopenia.
• 3 semanas a 3 meses:
  • Patógeno común: C. Trachomatis.
  • Tratamiento: Azitromicina 10 mg/kg/día (máx. 500 mg) por 2 días, luego del día 3 al 5, 5 mg/kg/día (máx. 250 mg).
  • RAM: Otitis media.
  • Patógeno común: S. Pneumoniae.
  • Tratamiento: Cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8 hrs EV.
  • RAM: Prurito, diarrea, náuseas, eosinofilia.
• 3 meses a 4 años:
  • Ambulatorio:
    • S. Pneumoniae: Amoxicilina 80 mg/kg/día cada 8 hrs VO.
    • S. Aureus: Cloxacilina 50-100 mg/kg/día cada 6-8 hrs VO. Si es alérgico, se administra Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 hrs o Azitromicina 10 mg/kg/día.
  • Hospitalizado:
    • S. Pneumoniae (vacuna hexavalente COMPLETA): Penicilina 250.000 UI/kg/día cada 4-6 hrs (máx. 24.000.000 UI/día).
    • S. Pneumoniae (vacuna hexavalente INCOMPLETA): Cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8 hrs EV (máx. 8 g/día).
    • S. Aureus: Cloxacilina 150-200 mg/kg/día cada 6-8 hrs EV.
    • Viral: Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 hrs, Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/8 hrs, Suero Fisiológico (SF) 0,9% 20 cc/hr.
• 5 a 15 años:
  • Tratamiento: Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 hrs o Azitromicina 10 mg/kg/día (máx. 500 mg) por 2 días, luego del día 3 al 5, 5 mg/kg/día (máx. 250 mg).

Infección del Tracto Urinario (ITU)

• Tratamiento Empírico:
  • Ampicilina 50 mg/kg/dosis IV cada 6 hrs.
  • Gentamicina 5 mg/kg/dosis IV al día.
  • Cefalosporinas desde 3ª generación.
• Tratamiento Oral:
  • Cefuroxima (2ª gen): 30 mg/kg/día cada 12 hrs. RAMs: Diarrea, náuseas, vómitos, taquicardia, dispepsia, neutropenia.
  • Cefixima (3ª gen): 8 mg/kg/día. RAMs: Diarrea, dolor abdominal, dispepsia, heces blandas.
  • Cefpodoxima (3ª gen): 10 mg/kg/día cada 12 hrs. RAMs: Diarrea, dermatitis del pañal, dolor de cabeza, dolor abdominal.
• Tratamiento Endovenoso:
  • Ampicilina: 100 mg/kg/día cada 6 hrs. RAMs: Eritema multiforme, diarrea, candidiasis oral, anemia, eosinofilia, náuseas.
  • Gentamicina: 7,5 mg/kg/día cada 8 hrs. RAMs: Edema, HTA, flebitis, somnolencia, dolor de cabeza, hipocalcemia, hiponatremia.
  • Ceftriaxona: 50-75 mg/kg/día. RAMs: Kernicterus, anemia hemolítica, infección por Clostridium difficile, reacciones de hipersensibilidad.
  • Cefepime: 100 mg/kg/día cada 12 hrs (máx. 4 g). RAMs: Infección por Clostridium difficile, reacciones de hipersensibilidad, neurotoxicidad.

Gastroenteritis Aguda (GEA)

• Hidratación: Ringer lactato o SF 0,9% 20 ml/kg.
• Antieméticos: Ondansetrón 4 mg (para mayores de 4 años).
• Antibióticos (ATB):
  • Cotrimoxazol: 8-10 mg de Trimetoprim (TMP) VO/EV cada 6-12 hrs por 5 días. Contraindicado en menores de 2 meses.
  • Metronidazol: 15-30 mg/kg VO/EV cada 6-8 hrs por 5-7 días.
• Tratamiento según patógeno:
  • Shigella: Azitromicina, Ceftriaxona.
  • C. difficile: Metronidazol.
  • ETEC (E. coli enterotoxigénica): Azitromicina (solo para diarrea del viajero), Cotrimoxazol (alternativa).
  • Campylobacter: Azitromicina.
  • Vibrio cholerae: Azitromicina.
  • Yersinia: Cotrimoxazol, Ceftriaxona (alternativa).
  • Salmonella typhi: Ceftriaxona.
  • Salmonella no tifoidea: Ceftriaxona, Amoxicilina.
• Dosis de antibióticos comunes:
  • Azitromicina: 10 mg/kg/dosis una vez al día por 3 días.
  • Ceftriaxona: 20-80 mg/kg/24 h en dosis única.
  • Amoxicilina: 25-50 mg/kg/día cada 8 horas.

Asma

• Medicamentos base: Budesonida (200 µg); Fluticasona (50, 125, 250 µg).
• STEP 1 (Síntomas < 2 veces/mes, sin factores de riesgo):
  1. Budesonida/Formoterol 80/4,5 µg a demanda.
  2. Beclometasona/Salbutamol 50/100 µg a demanda.
  3. Uso de Budesonida o Fluticasona siempre que se use Salbutamol.
• STEP 2 (Síntomas ≥ 2 veces/mes):
  1. Budesonida: 100-200 µg/día (6-11 años, permanente) o 200-400 µg/día (>12 años, permanente).
  2. Fluticasona: 100-200 µg/día (6-11 años, permanente) o 100-250 µg/día (>12 años, permanente).
  3. Budesonida/Formoterol 80/4,5 µg a demanda.
  4. Montelukast: 4 mg/día (2-6 años), 6 mg/día (6-12 años), 10 mg/día (>12 años).
  Rescate: Salbutamol (si se usa Budesonida o Fluticasona) o Budesonida/Formoterol.
• STEP 3 (Síntomas > 2 veces/semana o diarios, despertares nocturnos ≥ 1 vez/semana):
  1. Budesonida/Formoterol 80/4,5 µg permanente.
  2. Budesonida: >200-400 µg/día (6-11 años, permanente) o >400-800 µg/día (>12 años, permanente).
  3. Fluticasona: 200-500 µg/día (6-11 años, permanente) o >250-500 µg/día (>12 años, permanente).
  4. Budesonida + Montelukast: 100-200 µg/día o 200-400 µg/día + 4, 6 o 10 mg/día de Montelukast.
  5. Fluticasona + Montelukast: 100-200 µg/día o 100-250 µg/día + 4, 6 o 10 mg/día de Montelukast.
  Rescate: Salbutamol (si se usa Fluticasona/Salmeterol, Fluticasona/Vilanterol, Fluticasona o Budesonida) o Budesonida/Formoterol (si se usa esta misma mezcla como terapia de mantención).

Infecciones Dermatológicas

• Clindamicina: 15-30 mg/kg/día cada 6-8 hrs EV (< 28 días) o 20-40 mg/kg/día cada 6-8 hrs EV (1 mes - 16 años). RAMs: Dolor abdominal, Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), hipotensión.
• Vancomicina: 10 mg/kg/dosis cada 6 hrs EV. RAMs: Nefrotoxicidad, ototoxicidad, Síndrome del Hombre Rojo (SHR).
• Cefadroxilo: 30 mg/kg/día cada 12 hrs. RAMs: Rash, neutropenia, colitis por C. difficile.

Epilepsia

• Fenitoína: 5-7 mg/kg/día. RAMs: Nistagmo, ataxia, SJS, anorexia.
• Carbamazepina: Inicial 4-10 mg/kg/día cada 6-12 hrs, después 10-30 mg/kg/día. RAMs: Diplopía, dolor de cabeza, hiponatremia, SJS. Interacción: Disminuye concentración de anticonceptivos orales (ACO).
• Etosuximida: Inicial 10 mg/kg/día cada 12 hrs, después 15-40 mg/kg/día cada 12 hrs. RAMs: Náuseas, vómito, anorexia, agranulocitosis.
• Lamotrigina: Inducción lenta, aumentar dosis cada 2 semanas. Inicial 12,5-25 mg/día; Mantención 100-200 mg/día cada 12 hrs VO. RAMs: Diplopía, SJS, rash, ataxia. Interacción: Aumenta niveles de Ácido Valproico.
• Ácido Valproico: Inicio 10-15 mg/kg/día, Mantención 15-20 mg/kg/día. RAMs: Daño hepático inducido por fármacos (DILI), temblores, ganancia de peso, caída del pelo.
• Topiramato: 1-9 mg/kg/día. RAMs: Anorexia, ataxia, parestesias. Interacción: Disminuye carbamazepina, fenobarbital y fenitoína.
• Levetiracetam: Aumentar dosis cada 2 meses en 500 mg/dosis cada 12 hrs según respuesta y tolerabilidad, hasta dosis recomendada de 1500 mg. Inicio 500 mg/12 hr. RAMs: Psicosis, confusión, irritabilidad.
• Oxcarbazepina: Aumentar 5 mg/kg/día cada 3 días para lograr dosis de mantención. Inicio 8-10 mg/kg cada 12 hrs. Mantención según peso (mínimo 600 mg para 20-25 kg, máximo 2100 mg para >70 kg). RAMs: Hiponatremia, alopecia, cefalea.

Tratamiento según tipo de crisis:

• Focales: Carbamazepina, Lamotrigina, Oxcarbazepina. Alternativa: Levetiracetam, Ácido Valproico (ACV).
• Tónico-clónicas: Ácido Valproico, Lamotrigina. Alternativa: Levetiracetam, Topiramato, Clobazam, Fenobarbital.
• Ausencia: Ácido Valproico, Etosuximida, Lamotrigina. Alternativa: Lamotrigina, ACV, Etosuximida.
• Mioclónicas: Ácido Valproico, Levetiracetam, Topiramato. Alternativa: Levetiracetam, Topiramato, ACV.
• Tónicas: Ácido Valproico, Lamotrigina. Alternativa: Lamotrigina.

Status Convulsivo

• 5 MIN: Lorazepam 0,1 mg/kg EV o Midazolam 0,2 mg/kg IM (máx. 10 mg).
• 15 MIN: Repetir Lorazepam.
• 25 MIN: Fenitoína 15-20 mg/kg/dosis EV en infusión por 20 min (velocidad 1 mg/kg/minuto).
• 45 MIN: Tiopental sódico 4 mg/kg EV.

Corrección de Fenitoína: Fenitoína Total / ((0,2 x albúmina) + 0,1). Corregir cuando la albúmina sea < 3,2 g/dL.

Inductores enzimáticos: Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital.
Inhibidor enzimático: Ácido Valproico.

Geriatría

Cambios Farmacocinéticos (PK) y Farmacodinámicos (PD)

Farmacocinética (PK)

• Absorción: Menor motilidad gastrointestinal, menor vaciamiento gástrico (favorece constipación), menor flujo sanguíneo gastrointestinal (favorece lesiones de la mucosa), mayor pH gástrico (afecta la absorción de fármacos pH-dependientes y cationes positivos).
• Absorción dérmica: Menor cantidad de agua en la piel, lípidos y masa muscular (sarcopenia), menor irrigación sanguínea en músculos estriados.
• Metabolización: Fase 1 disminuida, se metabolizan más lento (Benzodiazepinas, Levodopa, Imipramina, fármacos de acción central excepto Ácido Valproico y Levetiracetam, Quetiapina, Olanzapina, Risperidona, Carbamazepina, Fenitoína, Zopiclona, Zolpidem, Estatinas, Tramadol).
• Unión a Proteínas Plasmáticas (UPP): Fármacos con alta UPP a considerar: Warfarina, Fenitoína, Ácido Valproico, Furosemida, Ácido Salicílico, Ibuprofeno, Diazepam, Lorazepam.
• Distribución: Disminución de agua corporal (afecta a Litio, Digoxina, Aminoglucósidos, disminuyendo su vida media), aumento de grasa corporal (afecta a Antidepresivos tricíclicos, Benzodiazepinas, aumentando su vida media).
• Eliminación: Requiere ajuste según la función renal (ej. fórmula de Cockcroft-Gault).

Farmacodinamia (PD)

• Cardiovascular: Menor respuesta de los barorreceptores, menor distensibilidad arterial, riesgo de aumento del intervalo QTc, menor respuesta a los agonistas beta-1-adrenérgicos.
• Pulmonar: Menor fuerza de los músculos respiratorios, menor elasticidad de la caja torácica, menor superficie alveolar total, menor capacidad vital y capacidad respiratoria máxima.
• Sistema Nervioso Central (SNC): Mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE), mayor sensibilidad a GABA, menor cantidad de neuronas dopaminérgicas (DA) y serotoninérgicas (ST).

Síndromes Geriátricos Comunes

Caídas

Fármacos pro-caídas: Olanzapina, Quetiapina, Clozapina, Risperidona, Zolpidem, Zopiclona, Zaleplón, Benzodiazepinas, Amitriptilina, Imipramina, Digoxina, IECA, β-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, nitratos, diuréticos, AINES, Aspirina, opioides, Fluoxetina, Clorfenamina, Fenobarbital, Clorpromazina, Trazodona, Carbamazepina.

Síndrome Post-Caída

Tratamiento: Lorazepam 1 comp/12 hrs VO, solo SOS.

Incontinencia Urinaria (IU)

Fármacos pro-IU: Benzodiazepinas, antipsicóticos (Haloperidol), Tramadol, Codeína, diuréticos (Furosemida, tiazidas), Captopril, Enalapril, Nifedipino, Amlodipino, Clorfenamina, antidepresivos (tricíclicos, Fluoxetina, Citalopram).

Tratamiento:

• No farmacológico: Entrenamiento de la vejiga, doble vacío, micciones programadas (cada 2-4 hrs), manejo de líquidos y dieta, ejercicios de Kegel.
• Farmacológico:
  • IU de Esfuerzo (IUE): Duloxetina 20 mg, luego 40 mg/12 hr VO. CI: TFG < 30 mL/min. RAMs: Insomnio, constipación.
  • IU de Urgencia (IUU): Anticolinérgicos. RAMs: Delirium, constipación.
  • IU por Rebosamiento (IUR): Tamsulosina 0,4-0,8 mg/día. RAMs: Hipotensión ortostática, mareos. Doxazosina, liberación inmediata: 1 mg/día (máx. 8 mg/día); liberación prolongada: 4 mg/día (máx. 8 mg/día).

Síndrome de Piernas Inquietas (Enf. de Willis-Ekbom)

Trastorno en el funcionamiento de la dopamina, que requiere hierro para funcionar correctamente. En pacientes con SPI existe un mal funcionamiento del hierro y/o disminución de sus depósitos (niveles de ferritina).

Fármacos pro-SPI: Antihistamínicos, antipsicóticos y ciertos antidepresivos.

Tratamiento: Retirar el fármaco causante y corregir el déficit de hierro. Luego:

1. Pramipexol (primera línea).
2. Gabapentina o Pregabalina.
3. Codeína u Oxicodona de liberación retardada/naloxona.

Constipación

Fármacos pro-constipación: AINES, opioides, antipsicóticos, Amantadina, Bromocriptina, Pramipexol, Gabapentina, Fenitoína, Pregabalina, Loperamida, Atropina, Verapamilo, Diltiazem, Duloxetina, Paroxetina, Ondansetrón, Prometazina, Escopolamina, Aluminio, Bismuto, Calcio, Hierro, Amiodarona, sulfato ferroso.

Tratamiento: PEG 3350 un sobre diario. Si es inducida por opioides, administrar PEG obligatoriamente y Domperidona en caso de náuseas. RAMs: Náuseas, hinchazón abdominal, calambres, diarrea y flatulencias.

Insomnio

Fármacos pro-insomnio: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Nicotina, Anfetaminas, Fenitoína, Efedrina, Fenilpropanolamina, Bupropion, ISRS (Sertralina, Citalopram, Paroxetina, Fluoxetina), Venlafaxina, Levodopa, Pseudoefedrina, Teofilina, Beta-bloqueadores, Diuréticos, Tolterodina, Metformina, Clorazepato dipotásico, Simvastatina, AAS, Omeprazol, Loperamida, Plantago ovata, Cimetidina, Clonidina, Metildopa, Corticoesteroides, Laxantes.

Tratamiento:

1. Higiene del sueño: No consumir café, no comer mucho en la noche, no beber tanto líquido antes de dormir, diario del sueño.
2. Farmacológico:
   • Trazodona 25 mg (puede usarse con agomelatina como coadyuvante). No es útil en despertar precoz.
   • Melatonina 1 comp media hora antes de dormir.
   • Importante: ¡No usar Benzodiazepinas ni antipsicóticos! Favorecen la neumonía aspirativa y ACV.

Depresión

Fármacos a evitar: Fluoxetina (favorece la agitación), Amitriptilina.

Tratamiento:

• Escitalopram: Inicio 5 mg/día; Promedio 10-20 mg/día; Máx. 10 mg/día para >65 años. RAMs: Prolonga el intervalo QT.
• Sertralina: Inicio 25 mg/día; Promedio 50-150 mg/día; Máx. 200 mg/día. RAMs: SIADH, hiponatremia.

Delirium

Fármacos pro-delirium: Clorfenamina, Atropina, Amantadina, Levodopa, Pramipexol, Mirtazapina, Sertralina, Citalopram, Antidepresivos tricíclicos, Benzodiazepinas, Propofol, AINES, Opioides, Digoxina, Clonidina, Cefalosporinas, Quinolonas, Macrólidos, Penicilinas, Anfotericina B, Corticoides.

Tratamiento:

• Delirium tremens: Diazepam 10-20 mg cada 1-2 hr (potencia el efecto GABA, similar al alcohol).
• Alteración conductual:
  • Risperidona 0,5-2 mg VO.
  • Haloperidol 1-5 mg VO.
  • Alternativas: Tiaprida 100-200 mg IM y/o Olanzapina 2,5-10 mg IM o Aripiprazol 3,75-15 mg/día.
  • Quetiapina 25-100 mg.

Osteoporosis

Fármacos que aumentan el riesgo de fractura: Omeprazol, terapia hormonal, Levotiroxina, anticonvulsivantes (Fenitoína, Carbamazepina), antidepresivos, antipsicóticos, antagonistas H2, glucocorticoides (gran factor de riesgo), diuréticos de asa (leve), heparinas, tiazolidinedionas.

Sarcopenia

Tratamiento: Ejercicios de resistencia e ingesta de proteínas de 1-1,5 g/kg/día.

UPC (Unidad de Pacientes Críticos)

Manejo del Paciente Crítico: FAST HUG MAIDENS

• F - Feeding (Alimentación): Si la dosis de noradrenalina es > 0,3 µg/kg/min, la nutrición enteral puede causar isquemia o necrosis gastrointestinal. En ese caso, usar nutrición parenteral. Si el residuo gástrico es > 250-500 mL/24h, utilizar Metoclopramida 10 mg/8h EV y Eritromicina 250 mg/8h VO. Interacciones con nutrición enteral: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Digoxina, Fenitoína, Levodopa, Levotiroxina, Tetraciclinas. Detener la nutrición 1 hora antes y reanudar 1 hora después para evitar ineficacia terapéutica.
• A - Analgesia:
  • Farmacológica: Opioides (Fentanilo, Remifentanilo, Metadona, Morfina), Anestésicos (Ketamina), Otros (AINES, Paracetamol, Anticonvulsivantes como Pregabalina, Gabapentina).
  • No farmacológica: Hipnosis, masajes, música, terapia de frío, técnicas de relajación.
• S - Sedación:
  • Midazolam: Sedación profunda (bolo 1-5 mg, infusión 0,02-0,2 mg/kg/h EV). RAMs: Delirium, agitación, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria.
  • Propofol: Sedación profunda (0,5-4 mg/kg/h EV). RAMs: Síndrome de infusión de propofol, bradicardia, hipotensión, hipertrigliceridemia, pancreatitis, depresión miocárdica, infecciones, aumento de transaminasas y CK total, prolongación del QT.
  • Dexmedetomidina: Para delirium y agitación (0,3-1,5 µg/kg/h EV). RAMs: Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV.
  • Ketamina: Debe asociarse con Midazolam o Propofol (bolo 0,5-2 mg/kg, infusión 0,1-2 mg/kg/h EV). RAMs: Alucinaciones, delirium, agitación, cambios de humor, afecta hemodinamia y sistema GI.
• T - Tromboprofilaxis: No administrar si hay sangrado activo, plaquetas < 50.000, INR > 1,5 o TTPK > 40 seg.
  • Dalteparina: 5000-7500 U subcutánea.
  • Enoxaparina: 40 mg subcutánea.
  • Heparina no fraccionada (HNF): Para falla renal, 5000 U cada 8 horas subcutánea.
• H - Hyperactive/Hipoactive DELIRIUM:
  • Haloperidol: 5 mg IM para reducir agitación.
  • Dexmedetomidina (BIC): 0,3-1,5 µg/kg/h EV para reducir duración y prevenir delirium. RAMs: Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV.
  • Si es hipoactivo, solo suspender fármacos pro-delirium, orientar al paciente y evitar luz y ruidos.
• U - Ulceras por estrés: Omeprazol 40 mg EV o Ranitidina 50 mg c/6-8h EV. Ambos se asocian a neumonía por ventilación mecánica al cambiar el pH gástrico.
• G - Glucose control (Control de glucosa): Objetivo 140-180 mg/dL. Valores fuera de este rango se asocian a mayor mortalidad.
  • Insulina Cristalina Subcutánea: Según esquema.
  • Bomba de Infusión Continua (BIC): Solo si la glicemia es > 400-500, cetoacidosis o descompensación severa. Monitorizar potasio (K) por riesgo de hipokalemia.
• M - Medication reconciliation (Reconciliación medicamentosa): Reincorporar terapia crónica, revisar reacciones adversas, pacientes epilépticos, uso de antibióticos previo, pacientes inmunosuprimidos.
• A - Antibióticos: Agregar si es necesario.
• I - Indicación de medicamentos: Evaluar si el medicamento sigue siendo necesario, si hay uno más efectivo, si la dosis es correcta y si hay duplicidad terapéutica.
• D - Drug Dosing (Ajuste de dosis): Ajustar si es necesario por falla renal, clearance, etc.
• E - Exámenes de laboratorio: Interpretar y solicitar los necesarios (ej: INR, K, hemoglobina < 7 para transfusión, función renal, función hepática, Na, gasometría).
• N - No drugs interaction (Interacción de fármacos): Revisar interacciones, como arritmias por drogas vasoactivas (DVA), fármacos pro-delirium, etc.
• S - Stop dates (Fechas de término): Monitorear que la terapia termine cuando deba, y especificar si debe continuar.

Manejo del Shock Séptico

1. Resucitación: Administrar Ringer lactato o SF 0,9% a 30 mL/kg en 3 horas.
2. Drogas Vasoactivas (DVA):
   • Noradrenalina: 0,01-1 µg/kg/min en CVC. RAMs: Necrosis por vasoconstricción, isquemia distal.
   • Adrenalina: 0,05-2 µg/kg/min.
   • Vasopresina: 0,01-0,04 UI/min. RAMs: Isquemia coronaria, necrosis en la piel. Retirar lentamente.
3. Antibióticos:
   • Infección Urinaria: Ceftriaxona 1-2 g c/12h IV + Amikacina (Carga 30 mg/kg, Mantención 15-20 mg/kg/día, monitorear niveles).
   • Neumonía de la Comunidad: Ceftriaxona 1-2 g c/12h IV + Azitromicina 500 mg/24h el primer día, luego 250 mg/24h por 4 días EV/VO.
   • Infección Abdominal: Ceftriaxona 1-2 g c/12h IV + Metronidazol 30 mg/kg/día cada 6 horas (máx. 4 g/día) EV.
   • Infección Intrahospitalaria / Sospecha de BGN multirresistente: Vancomicina (Carga 30 mg/kg EV, Mantención 15-20 mg/kg/12h EV, monitorear niveles) + Imipenem 1g c/6-8h EV en infusión prolongada + Amikacina.
4. Profilaxis Tromboembólica:
   • Dalteparina: 5000-7500 U subcutánea.
   • Enoxaparina: 40 mg subcutánea.
   • HNF (para falla renal): 5000 U cada 8 horas subcutánea.
5. Profilaxis de Úlceras por Estrés:
   • Omeprazol: 40 mg EV.
   • Lansoprazol: 15 mg EV.
   • Ranitidina: 50 mg c/8h EV.
   • Famotidina: 20 mg c/12h EV.
   • Sucralfato.