Farmacología Clínica: Adaptaciones Fisiológicas y Farmacocinéticas en Etapas Vitales Clave

Factores Fisiológicos

Embarazo

Mecanismos de acción de los fármacos durante el embarazo. Efectos:

• Directos: Atraviesan la placenta y llegan al feto produciéndole efectos tóxicos o malformaciones.
• Indirectos: No llegan hasta el feto pero producen efectos adversos (ej. sobre la madre que repercuten en el feto).
• Sobre la placenta: El fármaco actúa sobre la placenta y producía alteración en el intercambio de oxígeno y nutrientes, afectando al desarrollo embrionario.
• Sobre la mujer embarazada: Afecta directamente al feto (ej. fármacos que modifican la fisiología materna).

Efectos de los fármacos durante el embarazo según la etapa:

• Antes del día 20 (Periodo preimplantacional): Pueden matar al embrión (ley del "todo o nada") o no afectarlo.
• Entre las 3 y 8 semanas (Organogénesis): El feto es particularmente vulnerable, sus órganos se están desarrollando. Los fármacos pueden provocar un aborto o malformaciones (efectos teratógenos).
• En el 2º y tercer trimestre (Periodo fetal): Probablemente no causan anomalías estructurales importantes, pero sí podrían alterar el crecimiento y la función de los órganos y tejidos.

Lactancia

Existen medicamentos que llegan a la leche materna y pueden afectar al lactante.

Infancia

Desde los 2 meses de vida hasta los 10-12 años. La acción de los fármacos es distinta que en las personas adultas debido a la inmadurez fisiológica.

Proceso LADME en Bebés (Neonatos e Infantes)

El proceso LADME (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolismo, Excreción) presenta particularidades en los bebés.

Absorción

Diferente respecto a las personas adultas:

• pH gástrico: La acidez del estómago no es tan elevada. Los medicamentos sensibles al pH ácido se inactivan en menor proporción, produciendo un incremento de su biodisponibilidad.
• Retraso en el vaciamiento gástrico: Existe un retraso fisiológico en el vaciamiento del estómago, provocando potencialmente una baja o errática absorción, especialmente en los medicamentos de liberación sostenida.
• Baja actividad enzimática intestinal: La actividad enzimática en el intestino está reducida, la maduración no se ha completado. Esto reduce la biodisponibilidad de algunos medicamentos (profármacos) o aumenta la de otros (metabolizados en la pared intestinal).

Distribución

• Composición corporal: El agua extracelular es aproximadamente el doble que en adultos, por lo que su volumen de distribución para fármacos hidrosolubles es mayor. La dosis inicial de los fármacos hidrosolubles debe ser proporcionalmente mayor. Por el contrario, la proporción de grasa es menor, por lo que los fármacos liposolubles deberán administrarse en una dosis proporcionalmente menor.
• Barrera hematoencefálica: Presenta una permeabilidad elevada, permitiendo que determinados fármacos la atraviesen más fácilmente.
• Composición proteica de los fluidos corporales: La concentración de proteínas plasmáticas (como la albúmina) es menor. Además, la albúmina fetal/neonatal es distinta y presenta una menor afinidad por los medicamentos, aumentando la fracción libre del fármaco.

Metabolismo

El sistema metabólico hepático (enzimas como el citocromo P450) le falta maduración. Los fármacos tendrán una acción prolongada, su metabolismo será muy lento.

Eliminación

La función renal (filtración glomerular, secreción tubular) es incompleta antes del año de vida, lo que hace que los fármacos y sus metabolitos se eliminen más lentamente y puedan acumularse en el organismo.

Proceso LADME en Personas Mayores

El envejecimiento produce cambios fisiológicos que alteran el proceso LADME.

Absorción

Factores que afectan a la absorción de los fármacos:

• Disminución de la secreción ácida gástrica.
• Cambios en los componentes de los jugos gástricos.
• Variación en la velocidad del vaciado gástrico (generalmente enlentecido).
• Disminución del número de células absorbentes.
• Disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal.
• Disminución del tránsito intestinal (motilidad).

Aunque estos cambios existen, la absorción suele ser la etapa menos afectada cuantitativamente por la edad.

Distribución

• Composición corporal: Disminución del agua corporal total y aumento relativo del tejido graso. Los fármacos hidrosolubles tendrán un menor volumen de distribución (requieren dosis menores), mientras que los liposolubles tendrán uno mayor (pueden acumularse).
• Composición proteica de los fluidos corporales: Se modifica la concentración de determinadas proteínas plasmáticas (disminución de albúmina, aumento de alfa-1-glicoproteína ácida). Esto puede cambiar la unión de los fármacos a proteínas plasmáticas y la fracción libre activa.

Metabolismo

Cambios anatómicos y fisiológicos en el hígado:

• Disminución de la masa hepática.
• Disminución del flujo sanguíneo hepático.
• Disminución de la actividad enzimática (especialmente reacciones de fase I).

Todo esto provoca una disminución de la capacidad metabólica del hígado. Es necesario ajustar la dosis, especialmente en los fármacos de estrecho margen terapéutico.

Eliminación

Cambios en la función renal:

• Disminución de la masa renal.
• Disminución de la velocidad de filtración glomerular.
• Disminución del flujo sanguíneo renal.
• Disminución de la secreción renal activa y de la reabsorción tubular.

Esto reduce significativamente la capacidad de eliminar fármacos por vía renal, siendo uno de los cambios más relevantes en la farmacocinética del anciano.

Recomendaciones Generales

En caso de Insuficiencia Hepática

• Escoger fármacos no hepatotóxicos que se eliminen preferentemente por vía renal.
• Evitar o usar con precaución fármacos que actúen sobre el sistema nervioso central (riesgo de encefalopatía hepática).
• Empezar con dosis bajas y ajustar según respuesta y monitorización.

En caso de Insuficiencia Renal

• Verificar si se puede usar el medicamento según el grado de insuficiencia.
• Ajustar la dosis (reducir la dosis o aumentar el intervalo entre dosis) según el aclaramiento de creatinina o la función renal estimada.
• Evitar fármacos nefrotóxicos.

Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

Causas de RAM

• Relacionadas con el medicamento: Propiedades inherentes al fármaco.
• Relacionadas con la prescripción: Errores en la selección del fármaco, dosis, duración, etc.
• Relacionadas con la persona usuaria: Incumplimiento terapéutico, errores en la autoadministración (posología), factores individuales (alergias, genética).

Tipos de RAM

• RAM tipo A (Augmented): Reacciones dosis-dependientes. Corresponden con una respuesta exagerada del efecto farmacológico esperado del fármaco. Dependen de la dosis administrada y suelen mejorar con el ajuste de la dosis. Son las reacciones más frecuentes y también las más predecibles o esperables.
• RAM tipo B (Bizarre): Reacciones no dosis-dependientes, a menudo con base inmunológica o genética. Suelen ser infrecuentes e impredecibles. No se relacionan con el efecto farmacológico conocido y pueden ser graves o mortales (ej. anafilaxia).
• RAM tipo C (Chronic): Se presentan en tratamientos prolongados. Relacionadas con la dosis acumulada y adaptaciones celulares o tisulares. Ej: Síndrome de Cushing por corticoides, dependencia a opiáceos.
• RAM tipo D (Delayed): Se manifiestan de forma retardada, tiempo después de haber suspendido el tratamiento. Son poco frecuentes pero pueden ser muy graves. Incluyen:
  • Agentes cancerígenos (carcinogénesis).
  • Agentes teratógenos (efectos sobre el feto).

Codificación ATC

El sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) organiza los fármacos en grupos según el órgano o sistema sobre el que actúan y sus propiedades químicas, farmacológicas y terapéuticas.

• Nivel 1 o Grupo Anatómico: Una letra (indica el sistema orgánico principal).
• Nivel 2 o Grupo Terapéutico Principal: Un número de 2 dígitos (indica el grupo terapéutico).
• Nivel 3 o Subgrupo Terapéutico/Farmacológico: Una letra (indica el subgrupo farmacológico/terapéutico).
• Nivel 4 o Grupo Químico/Terapéutico/Farmacológico: Una letra (indica el grupo químico).
• Nivel 5 o Principio Activo o Asociación Farmacológica: Un número de 2 dígitos (indica el fármaco específico o la asociación).

Nivel 1 o Grupo Anatómico (Ejemplos):

• A - Tracto alimentario y metabolismo
• B - Sangre y órganos hematopoyéticos
• C - Sistema cardiovascular
• D - Dermatológicos
• G - Sistema genitourinario y hormonas sexuales
• H - Preparados hormonales sistémicos (excl. hormonas sexuales e insulinas)
• J - Antiinfecciosos para uso sistémico
• L - Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores
• M - Sistema musculoesquelético
• N - Sistema nervioso
• P - Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes
• R - Sistema respiratorio
• S - Órganos de los sentidos
• V - Varios

Nivel 2 o Grupo Terapéutico

Define el grupo terapéutico principal dentro del grupo anatómico.

Nota: El documento original incluía una línea incompleta sobre diferencias entre antifúngicos y antimicóticos, que se mantiene aquí para reflejar el contenido original.

Diferencias entre:

Antifúngicos y antimicóticos: