Factores Determinantes de la Salud y Modelos Paradigmáticos: Una Perspectiva Integral

Concepto de Salud y Enfermedad

El concepto de salud y enfermedad es complejo y ha evolucionado a lo largo del tiempo. A continuación, se presentan algunas definiciones clave:

• No existe una definición universal y consensuada de salud.
• La salud no debe definirse únicamente en términos negativos, como la "ausencia de enfermedad", ya que esta definición es poco operativa.

Definiciones Relevantes

• Stampar: Propone que la salud es un "completo estado de bienestar físico, mental y social". Esta definición fue adoptada por la OMS.
  • Incluye los aspectos psíquico, físico y social.
  • Se define en términos positivos y no de ausencias.
  • Sin embargo, se considera una utopía, muy estática, y no establece grados particulares según las características del individuo.

La OMS posteriormente modificó la definición de Stampar, cambiando "completo" por "máximo estado de bienestar" adaptado a las circunstancias personales. Esta definición reconoce el carácter subjetivo de la salud (una persona puede sentirse sana y no estarlo, y viceversa).

• Wilye: Define la salud como un "continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente".
• Milton Terris: Considera la salud como el "más alto estado de bienestar con capacidad de funcionamiento".
  • Esta definición introduce la idea de continuidad y dinamismo, reconociendo que existen grados de salud.
  • Depende de las circunstancias de cada persona.
  • Plantea una balanza entre la pérdida y la ganancia de salud, con una zona neutra en medio influenciada por factores sociales, económicos y sanitarios.
  • Es una definición objetiva.
• Last: Define la salud como el "equilibrio entre los humanos y el ambiente físico, biológico y social, compatible con una actividad funcional".
  • Esta definición reúne elementos de las definiciones anteriores.

Factores Determinantes de la Salud

Los factores determinantes de la salud son aquellos que influyen en que la salud se incline hacia un estado negativo o hacia el bienestar. Se han propuesto varios modelos para explicar estos factores:

Modelo Paradigmático de Laframboise-Lalonde (1977)

Este modelo identifica cuatro factores principales:

1. Factores biológicos: Incluyen la edad, el sexo, la herencia genética, etc. Son factores endógenos y no modificables. Representan el 27% de la mortalidad.
2. Factores conductuales: Se refieren a los estilos de vida. Las conductas pueden ser generadoras o controladoras del riesgo. Se puede incidir en estos factores mediante la educación sanitaria de la población. Representan el 43% de la mortalidad.
3. Medio ambiente: La salud también depende de la contaminación química y física del entorno. Representa el 19% de la mortalidad.
4. Atención sanitaria: Incluye hospitales, centros de salud, etc. Representa el 11% de la mortalidad.

El peso empírico de cada factor se relaciona con su contribución a la mortalidad. La unión del estilo de vida y el medio ambiente tiene una influencia combinada del 62%.

Este modelo también analiza la inversión de recursos en cada uno de los determinantes. Se observa que el gasto federal no se correlaciona con la mortalidad que provoca cada factor. Hay un mayor gasto en atención sanitaria y un menor gasto en la mejora de los estilos de vida.

Conclusión del Modelo de Laframboise-Lalonde

• Existe un déficit de inversión, desde 1977, en todo lo orientado a educar para mejorar los estilos de vida y al cuidado del medio ambiente (los determinantes más importantes con respecto a la salud y la mortalidad).
• Es necesario replantear las políticas para invertir más en educación sanitaria y en el cuidado del medio ambiente.

Modelo de Tarlov (1992)

Este modelo es una corrección al modelo anterior. Propone cinco niveles y considera la atención sanitaria como una estrategia y no como un determinante:

1. Determinantes biológicos. Marco de intervención: buena asistencia médica.
2. Estilos de vida. Marco de intervención: educación sanitaria desde la infancia.
3. Ambientales comunitarios. Marco de intervención: promoción de la salud, como la creación de ciudades saludables.
4. Ambiente físico. Marco de intervención: fomentar un ambiente apropiado para la promoción de la salud.
5. Estructura macrosocial. Marco de intervención: crear políticas de desarrollo correctas que busquen el bienestar universal.

Sistema Input-Output

Es necesario invertir y actuar para conseguir resultados en salud. No es suficiente con invertir únicamente en sanidad; existen otras inversiones y actividades intersectoriales mucho más eficientes (por ejemplo, asegurar el empleo) que conducen a un aumento de la calidad de vida y, por ende, a una mejora en la salud (coste de oportunidad).

Resumen de los Modelos

Ambos modelos destacan la importancia de convertir al ciudadano en su propio agente de salud. La educación sanitaria se presenta como la intervención más rentable.

Salud y Desarrollo

Los ámbitos sanitario, social y económico están íntimamente relacionados. El desarrollo se define como la "consecución del estado de bienestar", que se mide a través de tres indicadores:

1. Nivel de escolarización infantil: para evitar el analfabetismo.
2. Atención sanitaria: al menos primaria, con cobertura amplia, gratuita y universal.
3. Sistema de pensiones digno: para evitar que la población pasiva caiga en situación de pobreza.

Se requiere una inversión amplia, con cobertura total, siendo fundamental la inversión en:

• Alimentación: necesidades básicas alimentarias cubiertas para evitar la desnutrición.
• Vivienda: un lugar habitable con un entorno apropiado.
• Saneamiento: un entorno ecológico con saneamiento y abastecimiento adecuado de aguas, infraestructuras para la canalización de aguas residuales, y eliminación de basuras y excretas, etc.

Círculo de Orwitz

Orwitz propone un círculo que describe la situación en los países subdesarrollados:

En estos países, el gasto en sanidad se destina principalmente a gasto asistencial, lo que genera un gasto enorme. Todo se dedica a curar la alta prevalencia de enfermedades, y no hay medicina preventiva, lo cual no es rentable, ya que no devuelve la salud. Esto conduce a un gran absentismo laboral, baja productividad, bajo PIB, bajos salarios, escasos recursos sociales y materiales, y, finalmente, a la enfermedad.

Factores Determinantes de la Salud en el Mundo Subdesarrollado

1. Factores inmediatos o urgentes: alimentación, saneamiento y educación.
2. Factores mediatos (que hay que mejorar a largo plazo): bajo nivel técnico, mala distribución de medios, exportación de materias primas a precios bajos, importación de productos manufacturados a un elevado coste, corrupción política.

Epidemiología en el Tercer Mundo

• La patología infecciosa es la más prevalente y la principal causa de muerte, ya que está vinculada a la mala alimentación y a la escasa calidad de los saneamientos (transmisión feco-hídrica).
• El 80% de las enfermedades tienen relación con la ingesta de agua no potable.

Las Tres Paradojas del Tercer Milenio

La OMS continúa reflexionando sobre cómo corregir el fracaso de "salud para todos en el año 2000" y enfatiza que la situación sanitaria mundial es crítica:

1. A pesar de todas las previsiones de crecimiento económico, la situación sanitaria mundial sigue siendo crítica.
   • Países pobres: sin recursos.
   • Países ricos: aumento de enfermedades crónicas e incapacitantes, aumento de la esperanza de vida (aumento de la población pasiva y del consumo de recursos sanitarios).

   Actualmente, no es posible atender fácilmente a todo el mundo, de todo y que además sea gratis.

2. El desequilibrio económico mundial, nacional y provincial es cada vez mayor.
3. Fracaso de Alma Ata en el objetivo de "salud para todos".
   • Sanidad universal y gratuita para todo el mundo: inviable y utópico.
   • Necesidad de nuevas políticas de desarrollo que garanticen una asistencia básica, mínima y universal, no centrada solo en la prestación de servicios, sino también en la satisfacción de las necesidades básicas de forma justa.

Nuevo Objetivo de la OMS para el Tercer Milenio

La nueva utopía es: "Todos los derechos para todos los ciudadanos de todos los países".

En la Carta de Ottawa se establecen los prerrequisitos para la salud (1986): paz, vivienda, educación, alimentos, ingresos mínimos, justicia social y equidad. Sin estos, no se puede hablar de salud ni de bienestar.

Para alcanzar esto, se necesita un compromiso político.