Exploración Neurológica: Marcha, Postura y Signos Meníngeos

Exploración de Dismetría y Disdiadococinesia

Se evalúa la dismetria pidiendo al paciente que toque con su índice la punta de su nariz y luego el índice del examinador, que se ubica a una distancia que obliga a extender completamente la extremidad superior. Se repite varias veces y con ambas extremidades. La disdiadococinesia se explora solicitando al paciente que efectúe movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego extensión del pie (como siguiendo el ritmo de una melodía).

Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de lesión hemisférica cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesión y la marcha mostrará tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica).

En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además, se produce nistagmo y disartria de tipo escandido.

Marcha y Postura

En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha. Sin embargo, en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.

Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez, por lo que tanto la estación de pies como la marcha están limitadas. Posteriormente se desarrolla espasticidad.

Tipos de Marcha

• Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia, habrá una posición caracterizada por rotación interna y aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión. Al caminar, la porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.
• Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda motoneurona en cualquier etapa de evolución, la marcha puede estar imposibilitada por la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera). Se producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.
• Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello, tronco y extremidades. Es característica la aceleración del paso, que se denomina festinación. Al intentar iniciar la marcha, el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las características descritas. Además, hay dificultad para realizar giros.
• Marcha atáxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tándem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso, el paciente se desvía hacia el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados. En la estación de pies, con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.
• Marcha tabética: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula. Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es “lanzada” hacia delante y golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva.

Signos Meníngeos

Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea, etc.) o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc.). Por lo general, se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.

Principales Signos Meníngeos

• Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado máximo, el paciente puede estar en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan menor dificultad.
• Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexión refleja de ellas. Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomándolas de los talones. Al igual que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y/o rodillas.
• Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el tórax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción refleja de flexión de caderas y rodillas.

Evaluación de la Memoria

La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información. Existen distintos tipos de memoria, sin embargo, aquí sólo revisaremos algunas:

• Memoria inmediata: En estricto rigor, no constituye una función de memoria, ya que no requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocación de un estímulo, que en este caso serán una serie de dígitos, palabras o letras. Depende a su vez, en gran medida, de la atención y, como vimos anteriormente, se altera en los síndromes confusionales.
• Memoria de corto plazo: En este caso, se le permite al paciente el aprendizaje; se le da una serie de palabras, las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe recordar.
• Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. Se explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos presidentes, eventos deportivos, etc.