Exploració Cardíaca: Tècniques d'Imatge i Interpretació

Les Artèries Coronàries

L'artèria coronària dreta (RCA) subministra sang principalment al costat dret del cor. L'esquerra subministra sang al costat esquerre del cor (és més gran i muscular perquè bomba sang a la resta del cos). Es ramifica en: l'artèria descendent anterior esquerra (LAD), l'artèria circumflex (LCX).

Cicle Cardíac

Període comprès entre el començament de la contracció muscular (sístole) fins al final de la relaxació (diàstole).

Fases

• Sístole auricular: la sang passa des de l'aurícula al ventricle. Les vàlvules tricúspide i mitral estan obertes.
• Sístole ventricular: es dona una sortida de sang cap a l’artèria aorta i cap a l’artèria pulmonar. Les vàlvules tricúspide i mitral estan tancades.
• Diàstole: les quatre cambres es relaxen.

Talls Anatòmics

• Coronal - eix menor
• Short axis - sa
• Sagital - eix major vertical – vertical axis
• Lateral - vla
• Transversal o axial - eix major horitzontal – horitzontal axis
• Anterior – hla

Perfusió Miocàrdica en GatedSPECT

• Objectiu:
  • Valoració de la funció ventricular
  • Valoració de la perfusió miocàrdica
  • Mesura del volum ventricular
• Fonament:
  • Comparar imatges de la circulació del cor obtingudes en exercici físic, amb control mèdic, i en repòs.
  • En alguns casos l'exercici físic pot ser substituït per l'administració de fàrmacs.

Indicacions

• Diagnòstic de malaltia coronària.
• Significat funcional de lesions coronàries.
• Investigació de viabilitat miocàrdica.

Preparació

• 24 hores abans no pot prendre begudes estimulants.
• 3-4 hores en dejú.
• En la prova d’esforç ha de portar roba i calçat còmode o d’esport.
• Cal que porti informes mèdics, proves cardiològiques i la medicació que estigui prenent.

Protocol

• Radiofàrmac: 99mTc-Tetrosfosmina, 99mTc-MIBI
• Dosi:
  • Protocol curt: Esforç: 370 MBq (10 mCi) i Repòs: 1110 MBq (30 mCi)
  • Protocol llarg: Esforç: 888 MBq (24 mCi) i Repòs: 888 MBq (24 mCi)
• Administració: Bol intravenós
• Temps d’espera:
  • Esforç: Es punxa durant la prova, poc abans d’acabar-la. S’espera 30 minuts.
  • Repòs:
    • Protocol curt: Després de 2-3 h es punxa i s’espera 30 min.
    • Protocol llarg: Després de 24 h es punxa i s’espera 30 min.
• Instrumentació:
  • Gammacàmara amb connexió amb ECG.
  • Col·limador: LEHR
  • Finestra 20% centrada en 140 keV

Mecanisme d’acció del radiofàrmac

• Introducció en les cèl·lules per transport passiu.
• Unió del radiofàrmac a proteïnes mitocondrials.
• Intensitat de la captació miocardíaca depenent del flux miocardíac.
• Eliminació: Via hepatobiliar: 60%, Via urinària: 30%, Altres: Tiroides, glàndules salivares, múscul esquelètic.

Estrès Farmacològic

Pacients que no poden realitzar una prova d’esforç.

• S’utilitzen vasodilatadors que actuen sobre les coronàries. Els més emprats: Dipiridamol, Adenosina, Dobutamina.
• Cal advertir de possibles efectes secundaris com cefalees, taquicàrdia, etc.
• Els pacients amb aterosclerosi no responen a aquests fàrmacs.

Adquisició d’imatges

• Igual per la prova d’esforç i el repòs.
• Decúbit supí amb els braços aixecats a sota el cap.
• Gated-SPECT: adquisició d’imatges sincronitzades amb l’electrocardiograma.

Imatges Obtingudes

• Talls en els tres plans.
• Mapa polar.
• Reconstrucció del ventricle esquerre. Es comparen les imatges obtingudes en la prova d’esforç i en repòs.

Interpretació dels Talls

La valoració comparativa de les imatges d’estrès i de repòs permet diferenciar quatre patrons bàsics:

• Miocardi sa
• Defecte tipus isquèmia (miocardi viable)
• Defecte fixe. Potencial necrosi irreversible
• Defecte paradoxal. (miocardi viable)

Patró normal: S’observen els talls en eix curt, eix llarg horitzontal i llarg vertical tant en esforç com en repòs. S’observa captació en tota la paret ventricular.

Isquèmia lateral i inferior: L’absència de captació en el post-esforç millora o inclús es recupera del tot en el repòs.

Infart inferior: Absència de captació en la zona inferior del VE tant en esforç com en repòs.

Mapa Polar

El ventricle esquerre és la cavitat fonamentalment representada. El ventricle dret és poc representatiu i les aurícules no són visibles. El mapa polar s’obté de la superposició de la informació de la captació, en forma d’anell, obtinguda dels talls SA. Se senyalen els tres territoris vasculars corresponents a les zones irrigades per les principals artèries coronàries.

Ventriculografia Isotòpica en Equilibri

• Objectiu: Valoració de la funció ventricular. Valoració de la fracció d’ejecció. Mesura del volum ventricular.
• Fonament: Reconstrueix un cicle cardíac mig a partir de la informació acumulada del pas del traçador per les cavitats cardíaques de molts.

Indicacions

• Disfuncions ventriculars.
• Malalties coronàries.
• Miocardiopaties.
• Infart agut.
• Malalties valvulars.
• Cardiopaties congènites.
• Cardiopatia isquèmica.

Preparació

Si l’exploració és en esforç suspendre, quan sigui possible, l’administració de betabloquejants, antagonistes del Ca, digital i vasodilatadors, i recomanar dejuni previ de 4 hores.

Protocol

• Adults: 925 Mbq (25 mCi).
• Nens: 7-15 MBq (0,2-0,4 mCi) per kg de pes, mín. 70-150 Mbq (2-4 mCi).
• Administració: Via intravenosa.
• Instrumentació:
  • Gammacàmara amb connexió amb ECG.
  • Finestra: 15% en 140 keV.
  • Col·limador: LEAP o LEHR.
  • Bicicleta ergomètrica (estudi en esforç.)

Adquisició d’imatges

• Decúbit supí (estudi en repòs o esforç farmacològic).
• Projecció obliqua 45º anterior esquerra (OAI) (major diferenciació dels dos ventricles).

Ventriculografia Isotòpica de Primer Pas

• Objectiu: Visualització diferenciada del pas del radiofàrmac per les diferents cavitats del cor i dels pulmons.
• Fonament: Estudi dinàmic en pocs cicles del pas del traçador.

Protocol

• 99mTc-DTPA
• 99mTc-MIBI
• 99mTc-tetrofosmina
• 99mTc-albúmina
• Dosi: 30 mCi
• Administració: Prop del cor (vena jugular) en forma de bolus endovenós.
• Instrumentació:
  • Gammacàmara.
  • Finestra: 15% en 140 keV.

Adquisició d’imatges

• Repòs: Decúbit supí.
• Esforç: Bicicleta ergomètrica o fowler.
• Detector en posició anterior.
• Imatges seqüencials. 25-40 imatges/seg.
• Procediment molt ràpid. 30-45 seg.

Estudi de la Lesió Miocàrdica

Valoració de l’activitat metabòlica del miòcit

• Objectiu: Valoració de la viabilitat del miocardi.
• Fonament: Observa la utilització de la via metabòlica alternativa anaeròbica glicosídica per diferenciar el teixit infartat del teixit isquèmic.

Indicacions

• Distingir el miocardi isquèmic viable «hibernant» del necròtic.
• Pronòstic prequirúrgic de benefici funcional de la revascularització.

Avantatges

• Alta resolució espacial (imatges nítides)
• Alta resolució temporal (imatges dinàmiques)

Preparació

• Bona hidratació de líquids sense sucre.
• Dejuni 4 hores.
• Buidar bufeta abans i després de la prova.
• Cal que romangui en repòs entre l’administració i l’exploració i durant l’obtenció de les imatges.
• Cal realitzar una prova de glucosa en sang abans de l’administració donat que una hiperglucèmia pot produir una disminució de la sensibilitat de la prova.
• Ha d’evitar-se aquesta prova en pacients amb diabetis incontrolada.

Protocol

• 11C-àcids grassos.
• 18F-desoxiglucosa (18F-FDG).
• Dosi: Adults 100 a 400 MBq.
• Administració: Via intravenosa.
• Instrumentació: PET.

Adquisició d’imatges

• Decúbit supí.
• Ha de mantenir una activitat muscular lo més baixa possible per tal de mantenir un baix consum de glucosa.
• Cal tenir tapat al pacient i que no tingui fred durant la prova per a evitar la captació del traçador per diferents teixits.
• Temps: 45 min.
• La vida mitja curta dels traçadors en la PET impedeix fer proves d’esforç.

Patrons d’isquèmia

Es compara la perfusió amb el metabolisme que tenen aquestes cèl·lules.

• Miocardi hibernat: Presenta un flux sanguini disminuït amb captació de glucosa. És una isquèmia que es pot beneficiar amb la revascularització.
• Miocardi atontat: L’episodi isquèmic deixa el miocardi alterat de manera temporal de manera que, encara que hi ha perfusió sanguínia, la seva contractibilitat és inadequada.
• Miocardi infartat (necrosi o mort cel·lular): No hi ha captació en cap dels dos casos, no hi ha rec sanguini i les cèl·lules no estan vives ja que no capten glucosa.

Innervació Cardíaca

Permet obtenir imatges tomogràfiques de la distribució de la innervació simpàtica.

Indicacions

• Valoració de la innervació miocàrdica en malalts de Parkinson.

Preparació

• No pot menjar ni prendre medicació fins arribar al final de la prova.

Protocol

• 123I-MIBG (metayodobenzilguanidina).
• Dosi: Adults 111MBq.
• Administració: Via intravenosa.
• Instrumentació:
  • Gammacàmara.
  • Finestra 20 % centrada en 159 KeV.
  • Col·limador LEAP.

Adquisició d’imatges

• Decúbit supí.
• Imatges planars en projecció anterior del tòrax.
• 10 minuts per imatge.
• Imatges precoces als 15 minuts post injecció que es corresponen amb l’entrada del radiofàrmac en els espais extra neuronals del teixit miocardíac.
• Imatges tardanes a les 4 hores.
• Inclou captació en fetge i melsa, miocardi, glàndules salivares, intestí prim i còlon.
• Eliminació renal. Captació en ronyons i bufeta urinària.