Examen del paciente: Anamnesis, exploración y más

Examen del paciente

El examen del paciente se realiza a través de la historia clínica, que es el relato escrito o verbal de la enfermedad de un paciente y está constituida por cuatro apartados.

Anamnesis – Interrogatorio del paciente

El paciente tiene un papel activo, es decir, responde a nuestras preguntas, las cuales se deben hacer en un ambiente lo suficientemente tranquilo como para que su colaboración sea la máxima posible. Incluye la garantía de guardar el secreto profesional.

El interrogatorio, a su vez, tiene cuatro apartados:

• Datos de liación: nombre, apellidos y DNI, con lo que el médico accederá al CENTRO RADIOMÉDICO ESPAÑOL (CRME) para extraer del banco de datos central del INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA (ISM) los antecedentes sanitarios, edad y cargo a bordo y situación del buque o caladero en el que se encuentra.
• Antecedentes médicos, incluyendo alergias medicamentosas.
• Hábitos tóxicos.
• Motivo de la consulta, acudiendo a las tres preguntas, qué le ocurre, desde cuándo le ocurre y a qué lo atribuye.

Exploración

En la exploración, el paciente tiene un papel pasivo, siendo el responsable sanitario el que adquiere el papel activo. Imprescindible ambiente tranquilo y con buen campo de luz. Incluye:

• Exploración física.
• Exámenes complementarios: análisis, radiografías o electrocardiogramas que nos permiten llegar a un diagnóstico definitivo. Se irán produciendo progresivamente, conforme se vayan implantando procedimientos de telemedicina, que permiten las actuales comunicaciones vía satélite

Exploración física del paciente:

• Inspección o ectoscopia: observación directa del enfermo.
• Olfación: Oler (Edor etílico).
• Percusión: escuchar sonidos timpánicos o mates, fundamentalmente a nivel abdominal.
• Auscultación: se recurre al fonendoscopio para escuchar sonidos del organismo (fundamentalmente los latidos del corazón y los ruidos respiratorios).
• Toma de constantes vitales: pulso, tensión arterial...
• Palpación: sobre todo en el abdomen. El abdomen se subdivide en nueve cuadrantes que nos sirven a efecto de localización del dolor: Epigastrio, Mesogastrio, Hipogastrio, Hipocondrios (D e I), Vacíos (D e I) y Fosas ilíacas (D e I).

A la hora de palpar el abdomen, el paciente debe estar colocado en decúbito supino y el explorador debe tener las manos calientes y debe ir presionando la región abdominal, iniciando la exploración por un punto alejado de la zona dolorosa, a la que se debe llegar de forma progresiva.

Pulso arterial:

• Es la transmisión del impulso sistólico del corazón a las arterias. Se palpa habitualmente en la arteria radial (MUÑECA) y en su defecto en la carótida (CUELLO). Se toma con los dedos 2º y 3º, contando el número de pulsaciones que hay en 15 segundos, y al multiplicar ese número por cuatro, obtenemos las pulsaciones por minuto (ppm). Con dicho pulso obtenemos unos datos:
• FRECUENCIA: normal (60-80 ppm), taquicardia (+80 ppm), bradicardia (-60 ppm). Las alteraciones de la frecuencia puede tener carácter fisiológico o patológico.
• RITMO: pulso rítmico o arrítmico.
• VOLUMEN O AMPLITUD: tiene una relación directa con la tensión arterial diferencial. Puede tener un volumen normal, o ser magnus (grande) o parvus (pequeño).
• DUREZA: fuerza que hay que hacer para suprimir la pulsación. Está directamente relacionada con la tensión arterial. Podrá ser normal, duro o débil.

Tensión arterial (TA):

• Presión que hay en el interior de las arterias. Se mide en centímetros o milímetros de mercurio. Se toman dos cifras:
• MÁXIMA O SISTÓLICA: Se corresponde con el incremento de la presión como consecuencia de la llegada de la sangre a las mismas. Coincide con la contracción de los ventrículos, sístole.
• MÍNIMA O DIASTÓLICA: Presión base que hay en el interior de las arterias. Si el ujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la arteria aorta fuera continuo, habría un único valor de TA.
• VALORES DE NORMALIDAD: En personas adultas entre 10/5 y 14/8 cmHg.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL: TA superiores a 14/8 cmHg.
• HIPOTENSIÓN ARTERIAL: TA inferiores a 10/5 cmHg.
• PRESIÓN DIFERENCIAL: Diferencia entre máxima y mínima.
• La TA se toma siguiendo el MÉTODO AUSCULATORIO DE KOROTKOFF.

Cinetosis

Aquellos trastornos funcionales que se producen por verse el organismo sometido a movimientos pasivos. En el medio marítimo también recibe la denominación de MAL DE MAR o MAREO. En el caso del buque con sus movimientos, directamente relacionados con el estado de la mar, los que terminan por provocar el cuadro de cinetosis (mareo), que es un trastorno funcional, los movimientos son:

• Balanceo: de babor a estribor.
• Cabeceo: de proa a popa.
• Cuchareo: mezcla de ambos.
• Leva: desplazamiento vertical.

Hemos de considerar la predisposición individual a marearse. Hay marinos que, aunque terminan por adaptarse al medio, nunca llegan a verse libres del mareo totalmente. El grupo humano que podemos considerar más predispuesto al mareo es el de las mujeres embarazadas.

PATOGENIA

- El mareo se produce como consecuencia del bombardeo de estímulos, que los movimientos pasivos reiterados, van a provocar sobre el aparato vestibular del oído interno (órgano encargado de recibir información permanente acerca de nuestra posición en el espacio).

- La hiperestimulación del aparato vestibular va a transmitirse, hacia el sistema nervioso central, a través del nervio estato-acústico u octavo par craneal.

- En el sistema nervioso central se va a hiperestimular el nervio vago o X par craneal, lo cual va a provocar una distonía neurovegetativa, que constituye el cuadro clínico de la cinetosis.

- Factores coadyuvantes en la aparición de la cinetosis:

• Estímulos visuales (movimiento de la línea del horizonte).
• Estímulos auditivos (ruido procedente de la sala de máquinas).
• Estímulos olfatorios (olor característico en los buques).
• Estímulos psicológicos (miedo a marearse).

CLÍNICA

- Salivación. Náuseas. Vómitos. Arcadas. El cuadro se repite.

- Palidez. Sudoración. Sensación de mareo.

- Pulso lento (bradicardia).

- En casos extremos se puede llegar a un shock cardio circulatorio hipovolémico, que sería consecuencia de la deshidratación.

PREVENCION Y TRATAMIENTO

• Comidas ligeras y buen régimen de descanso.
• En caso de presencia de leva, utilizar faja abdominal.
• Recurrir a fármacos antimareo (biodramina o biodramina-cafeína, disminuyendo este último la somnolencia que provoca el principio activo del fármaco).
• Con el mareo instaurado descansar en el camarote, con poca luz. Hidratración por vía oral. Comer después de vomitar recurriendo a alimentos blandos.

Shock o colapso cardio-circulatorio

El shock o colapso cardio-circulatorio se produce cuando, por el motivo que sea, se da bajo un rendimiento en el funcionamiento del aparato cardio-circulatorio; lo cual lleva un fracaso hemodinámico.

Según la causa desencadenante del shock, distinguimos:

• Shock hipovolémico: por disminución del volumen de sangre circulante. Al disminuir bruscamente el volumen de sangre circulante, baja la presión en el aparato cardio-circulatorio, lo cual lleva al estado de shock.
• Shock traumático: como consecuencia de un intenso dolor (politraumatismo, gran quemado...) se produce, por vía refleja, una vasodilatación masiva, que también provoca una bajada en la presión del aparato cardiocirculatorio. El shock analáctico es el que tiene carácter alérgico, de tal manera que una reacción alérgica brutal puede desencadenar el estado de shock por la liberación de mediadores químicos vasodilatadores.
• Shock cardiogénico: típico de la fase aguda del infarto agudo de miocardio (IAM). Es lógico que el corazón, como bomba aspirante-impelente que es, no realice con eficacia su trabajo.

CLÍNICA

• Palidez. Sudoración. Obnubilación (atontamiento). En fases avanzadas del estado de shock se llega al estado de coma, que normalmente precede a la muerte.

PRIMEROS AUXILIOS

• En caso de deshidratación rehidratar por vía oral.
• En caso de hemorragia aguda: intentar controlarla si es externa. La transfusión de sangre habrá que realizarla en medio hospitalario.
• En caso de intenso dolor tras politraumatismo administrar analgésico potente (podemos recurrir al derivado de la morfina que tengamos en el botiquín).
• En caso de shock analáctico administrar adrenalina al 1x1.000, 1cc por vía intramuscular o subcutánea. Reservados todos los derechos.

Hemorragias

Salida de la sangre de los vasos sanguíneos.

CAUSAS DE LAS HEMORRAGIAS

- Enfermedad: úlcera de estómago sangrante, tumor sangrante, trastorno de la coagulación (hemolia)...

- Traumatismo: ● Herida: hemorragia externa. ● Contusión: hemorragia interna.

MECANISMOS DE HEMOSTASIA

- Vasoconstricción: en el foco de la hemorragia. - Coagulación: que se va a iniciar con la agregación plaquetaria.

ACEPTACIÓN DEL ESTADO GENERAL EN HEMORRAGIA INTENSA

- Shock hemorrágico: ● Palidez. ● Frialdad. ● Sudoración. ● Sed. ● Se produce poca orina (oliguria). ● Obnubilación (atontamiento) e incluso coma en fases nales. ● Pulso débil y rápido (liforme). ● Tensión arterial baja. ● Anemia aguda (pérdida signicativa y rápida de glóbulos rojos). PRIMEROS AUXILIOS - Medidas generales ante hemorragia interna: ● Reposo. ● Cabeza más baja que el resto del cuerpo. ● Aojar ropa y abrigarlo sucientemente. ● Traslado a centro hospitalario. - En hemorragias externas: ● Vendaje compresivo. ● Compresión a distancia. ● Torniquete en extremidades, sólo en casos extremos, aplicar frío local para evitar la gangrena del miembro.

Heridas

Son lesiones traumáticas que se caracterizan por la rotura de la piel.

CLASIFICACIÓN

- Heridas superciales.
- Heridas profundas.
- Erosiones: por rozamiento, heridas superciales.
- Heridas punzantes: por objeto puntiagudo.
- Heridas incisas: por objeto cortante.
- Heridas contusas: por objeto romo.
- Heridas inciso-contusas.

SÍNTOMAS/SIGNOS

- Dolor.
- Hemorragia externa.

COMPLICACIONES

- Shock hemorrágico.
- Infección (tétanos).

PRIMEROS AUXILIOS

- Cura.
- Toda herida no curada en las primeras seis horas se considera infectada.