Examen Mental: Definición, Características y Items

I.- DEFINICIÓN

El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente en un momento determinado.

II.- CARACTERÍSTICAS

1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a que por el dinamismo del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo (incluso a lo largo del día), cambios en la expresión sintomatológica.

2.- Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales (inteligencia, memoria, orientación, percepción, etc.) en la redacción del EM se realiza una disección artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una de estas funciones.

3.- El EM debe ser lo más detallado posible por las siguientes razones:
a. La descripción sistemática y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitará la comparación con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente.
b. Un buen EM debe cumplir con la función comunicadora de la historia médica, por lo tanto permitir al miembro del equipo médico que la lea hacerse una idea (lo más clara posible) del estado mental del paciente para el momento en que se realizó la exploración.

c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad de sus alteraciones, por tal razón, para evitar errores de interpretación, es útil detallar lo más posible las características del trastorno encontrado.

4.- El EM tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por ser uno de los pilares en el diagnóstico de enfermedad mental, además nos aporta información sobre la repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente.

5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas debido a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas.

III.- ITEMS

2.- CONCIENCIA
3.- ORIENTACIÓN
4.- ATENCIÓN
5.- MEMORIA

6.- FUNCIONES INTELECTUALES (INTELIGENCIA)
7.- LENGUAJE Y PENSAMIENTO
8.- AFECTIVIDAD
9.- SENSO-PERCEPCIÓN
10.- PSICOMOTRICIDAD

11.- JUICIO DE REALIDAD Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

- POSTURA:

* Descripción: sentado, en cama, de pie, etc.
* Cambios durante la entrevista.
(Si está hospitalizado describir invasiones u otros elementos llamativos presentes; ej. Vías centrales o periféricas, sondas, traqueostomo, etc.)

- ACTITUD:

* Descripción: colaborador, desconfiado, temeroso, hostil, ansioso, seductor, etc.
* Cambios durante la entrevista.

- HIGIENE Y VESTIMENTA:

* Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado)
* Descripción de la vestimenta (Tipo de ropa, apropiada para la situación, el sexo y la edad, o no? etc.)
* Otras características resaltantes.

- ASPECTOS MORFOLÓGICOS:
* Concordancia entre la edad aparente y la edad real (cronológica).
* Piel: color, características, presencia de cicatrices o deformidades llamativas, etc.
* Cabello: color, longitud, peinado o no
Rasgos particulares.
* Defectos físicos.

* Descripción.
* Correspondencia con alguna facie conocida, por Ej.: perpleja, depresiva, hipotiroidea, mongoloide, cushingoide, etc.

- BIOTIPO:

El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus características somáticas o morfológicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal. A la vez se les ha relacionado con determinados temperamentos. Según Kretschmer estos pueden ser:

* Leptosómico: Predominio del eje longitudinal sobre el transversal, suelen ser delgados, altos (silueta alargada), esqueleto grácil, cabeza pequeña y nariz larga, hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos con poco desarrollo de la masa muscular y manos grandes y huesudas.

* Pícnico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal, suelen ser de talla baja y acentuado desarrollo de las cavidades corporales (cráneo, tórax y abdomen), tendencia a la acumulación de grasas, cuello grueso y corto, cara ancha y redondeada con frente amplia, lo que les da un aspecto redondeado.

* Atlético: En el tipo atlético se aprecia un considerable desarrollo del esqueleto y la musculatura. De estatura media-alta, hombros caídos, cráneo alto, cuello alto y manos largas.

- OTRAS CONDUCTAS O CARACTERÍSTICAS.Cualquier otro rasgo llamativo no contemplado previamente que se considere importante señalar.