Evento adverso

SEGURIDAD DEL PACIENTE

DEFINICIÓN Y CONCEPTOS:

Evento adverso:

Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la  intervención asistencial y no por la patología de base. Ejm. Infección   Nosocomial, Shock anafiláctico medicamentoso, Caídas, Escaras.

Error:

Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o  falla en completar una acción como estaba planeada. Los errores se  pueden cometer por omisiones o acciones, concientes o inconscientes.  Ejm. No desinfectar la vía antes de colocar medicamentos por el CVC,  Colocación de un medicamento equivocado (o en dosis equivocada) a  un paciente, etc.

Evento adverso no evitable:

Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial  ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por  ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología  en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada.

Evento adverso evitable:

Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial  ejecutada con error, no por la patología de base.

Casi evento adverso:

Situación en la cual la intervención asistencial se ejecuta con error,  por acción u omisión; pero por el azar, por una barrera de seguridad  o una intervención oportuna, no produjo daño a un paciente.

Causas del Evento Adverso:

--Algunos orificios son fallas activas (ej. Inatención. No cumplimiento de procedimientos, etc)

--Algunos orificios son fallas latentes (ej. Falla de equipos, déficits de capacitación,etc)

--Barreras sucesivas de defensa o protección

Metodología

Plan de Acción

Fallos Personales:

Oportunidad de Mejora

Fallos del Sistema:

Oportunidad de Mejora

Evaluación del impacto:

--¿Cuáles son las variables?

--¿Como serán medidas?

--¿Por cuanto tiempo se evaluaran

Monitoreo de Eventos Adversos:

*Sucesos centinelas (Investigación puntual)

--Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles

--De manifiesta gravedad

--Con evidentes posibilidades de prevención

*Índices (Monitorización)

--Sucesos con un frecuencia admisible

--Con menor componente de evitabilidad

--Control obligado por:

  • Evitar desviaciones significativas .

  • Valorar eficacia de medidas de control.

  • Comparar evolución en el tiempo.

  • Comparar con otros centros .

Prevención de Evento Adversos :

*Efectos adversos

--Fallos del sistema

--Errores

--Características del paciente

*Incidentes

*Prevención Primaria

--Fomentar una cultura de seguridad (preventiva, no punitiva)

--Entrenamiento y capacitación de profesionales

--Actualización de Guías de Práctica Clínica y erradicación de procedimientos inseguros

--Establecer alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos

--Uso de tecnología en seguridad de aparatos, dispositivos y sistemas médicos

--Rediseño de los procesos erradicando errores latentes y disminuyendo fallas activas

--Mejora de la higiene de manos del personal

--Incorporación de sistema de identificación inequívoca de pacientes

*Prevención Secundaria

--Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos  eventos adversos: infecciones hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión,  reacciones adversas a medicamentos.

--Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios,  a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos  adversos.

--Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del  evento adverso y las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar  que vuelva a producirse.

*Prevención Terciaria

--Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la  aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u  otras similares.

--El dialogo cuidadosamente planificado con el paciente y la atención clínica y  personal esmerada al paciente que ha sufrido el efecto adverso.

--En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que  hubiera lugar.

Análisis de Eventos Adversos

--AMFE:

Análisis Modal de Fallos y Errores

--Estudio Sistemático y proactivo de los procesos:

  • ¿Qué puede fallar?

  • ¿Por qué puede Ocurrir?

  • ¿Qué consecuencias tiene el fallo?

--Puede utilizarse Antes de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo.

--Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.

Fases del AMFE

--Identificación de la cuestión

--Selección del equipo de trabajo