Evaluación de la Visión: Amaurosis Fugaz, Campo Visual y Fondo de Ojo

Amaurosis Fugaz

La amaurosis fugaz se define como la pérdida transitoria y unilateral de la visión. Se produce por una ateroembolia de la arteria oftálmica originada en placas carotídeas. Ocurre en adultos mayores y suele preceder a un accidente isquémico contralateral (hemiplejía).

Examen de la Visión de los Colores

Las alteraciones en la visión de los colores se pueden detectar mediante las tablas de Ishihara. Se le solicita al paciente que lea un número compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un fondo también de puntos de diferente color.

Habitualmente, quienes presentan alguna discromatopsia (alteración de la visión de los colores) leen un número, mientras que quienes tienen visión cromática normal leen otro. También se puede explorar mostrándole al paciente papeles de diferentes colores y tonos, y pidiéndole que identifique los del mismo color aunque sean de distinto tono.

Alteraciones

Los trastornos en la percepción de los colores pueden ser congénitos (daltonismo) o adquiridos por daño en la parte posterior de la vía visual (región occipital inferomedial), con compromiso particular para la visión del color rojo. Cuando existe un trastorno en la percepción del color azul, es probable un daño de los fotorreceptores de la retina. El daltonismo afecta al 8% de los varones y al 0.4% de las mujeres. La alteración cromática siempre afecta subjetivamente la visión de dos colores opuestos: el rojo y el verde o el amarillo y el azul, pero predomina la primera.

• Acromatopsia: Visualización de los objetos sin color (lesión occipital).
• Metacromatopsia: Los objetos se ven de color diferente al real.
• Monocromatopsia: Todo se ve de un mismo color, por ejemplo, amarillo (xantopsia).
• Agnosia cromática: Trastorno en la identificación de los colores (lesión del lóbulo occipital subdominante).

El trastorno en la nominación de los colores es causado por un compromiso occipital del hemisferio dominante.

Examen del Campo Visual

Para evaluarlo se utiliza la perimetría o campimetría, y actualmente es posible realizar un campo visual computarizado. En el consultorio se puede realizar el campo visual por confrontación, comparando el campo visual del paciente con el del examinador, supuestamente sano. El paciente y el médico se sientan enfrentados a 50 cm de distancia, manteniendo los ojos a la misma altura. Se le pide al paciente que se tape un ojo con una mano, mientras el médico hace lo mismo con su ojo opuesto (ej. oclusión del ojo derecho del paciente e izquierdo del examinador). El examinador desplaza la mano con el dedo índice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiéndole al paciente que indique cuándo comienza a verlo.

Alteraciones

• Hemianopsias: El defecto compromete la mitad del campo visual.
  • Homónima: Corresponde a lados homólogos (ambos izquierdos o ambos derechos).
  • Heterónima: Involucra lados distintos (una mitad izquierda y una derecha).
  • Altitudinales: Se sitúan por encima o por debajo del meridiano horizontal.
• Cuadrantopsias: Comprometen un cuadrante del campo visual (ej. cuadrantopsia temporal superior).
  • Congruentes: Existe correspondencia punto por punto del defecto en cada campo.
  • Incongruentes o no congruentes: No se observa correspondencia.

La lesión de un nervio óptico causa ceguera o amaurosis homolateral. Una lesión en el sector medial del quiasma óptico produce hemianopsia bitemporal por el compromiso de las fibras nasales de ambos nervios ópticos (tumores de hipófisis). Lesiones separadas y simétricas en las partes externas del quiasma causan hemianopsia binasal, infrecuente y generalmente debida a malformaciones vasculares o tumores hipofisarios laterales. La lesión de la cintilla óptica produce hemianopsia homónima contralateral, casi siempre incongruente. Las causas más comunes son vasculares y tumorales. La lesión de las radiaciones ópticas provoca hemianopsia homónima contralateral, por el compromiso de fibras temporales homolaterales y nasales contralaterales. A este nivel, las hemianopsias suelen ser congruentes y respetan la visión central o macular. Una lesión en ambas cisuras calcarinas, comúnmente isquémica, causa hemianopsia doble o ceguera cortical, que se diferencia clínicamente de las pregeniculadas (quiasmática, prequiasmática) porque en la cortical no se afectan los reflejos pupilares ni hay alteraciones de la papila.

Examen del Fondo de Ojo

Se realiza en un lugar con poca luz para que la pupila esté dilatada, aunque a veces se usan colirios midriáticos (descartando primero glaucoma). El paciente debe mirar un punto fijo. El médico, a 10 cm del paciente, usa un oftalmoscopio con la mano derecha para el ojo derecho y la izquierda para el ojo izquierdo, usando el pulgar para mantener elevado el párpado superior. Se observa primero la papila o disco óptico, una estructura circular, plana, amarillo-rojiza, con bordes definidos, de donde emergen las arterias retinianas (rojas brillantes con reflejo luminoso) y las venas retinianas (mayores y más oscuras). La relación arteria/vena es 2/3. En el centro de la papila suele haber una depresión: la excavación fisiológica. Luego se examina la retina, observando la mácula, una zona central redondeada y avascular.