Evaluación y Rehabilitación Funcional de Lesiones en Tobillo y Hombro

Biomecánica y Patología del Tobillo

Condiciones Asociadas

• Esguince de tobillo crónico
• Inestabilidad crónica de tobillo
• Ruptura de la sindesmosis
• Fractura del quinto metatarsiano (5º MTT)
• Avulsión del cuboides

Prueba para la Sindesmosis: Prueba de Compresión Tibiofibular

• PP (Posición del Paciente): Decúbito supino.
• PK (Posición del Kinesiólogo/Terapeuta): De pie a los pies del paciente. Las palmas de las manos ahuecadas sobre los maléolos y los dedos entrelazados por posterior.
• Procedimiento: Se comprime la tibia y la fíbula entre sí.
• Resultado Positivo: Si hay dolor de localización intramaleolar.

Fases del Tratamiento Conservador (Ejemplo de Protocolo)

Tiempo Terapéutico

1. Inmovilización del tobillo mediante una bota corta de yeso por 3 semanas con el pie en equino, sin apoyo.
2. Seguidas de 3 semanas de inmovilización en posición neutra de tobillo, sin apoyo.
3. Finalmente, 3 semanas de inmovilización en dorsiflexión neutra, con carga progresiva.

Ejercicios Terapéuticos por Fases

1. Fase 1: Inflamación

• Flexibilidad: Estiramientos suaves para gastrocnemios.
• Arcos de movimiento: Mantener el arco de movimiento articular en tobillo (movilizaciones pasivas o activo-asistidas suaves dentro del rango no doloroso).
• Fortalecimiento: Isométricos de gastrocnemios, sóleo y musculatura antagonista (tibial anterior, peroneos).

2. Fase 2: Reparación

• Flexibilidad: Estiramientos de isquiotibiales, gastrocnemios y sóleo.
• Arcos de movimiento: Mantener o aumentar el arco de movimiento articular en tobillo y articulación subastragalina. Ejercicios activos, activo-asistidos y pasivos suaves y progresivos.
• Fortalecimiento: Ejercicios en Cadena Cinética Cerrada (CCC), como mini-sentadillas o elevaciones de talones con apoyo, sin resistencia adicional inicialmente.

3. Fase 3: Remodelación del Colágeno

• Flexibilidad: Intensificar series, tiempo y frecuencia de los estiramientos. Se inician ejercicios de estiramiento en CCC (ej. step stretch).
• Arcos de movimiento: Progresar hacia rangos completos y funcionales.
• Fortalecimiento: Intensificar series, intensidad, tiempo y frecuencia. Progresar en ejercicios de CCC y comenzar con ejercicios en Cadena Cinética Abierta (CCA) y propiocepción.

Capsulitis Adhesiva (Hombro Congelado)

Definición: Comúnmente conocido como “hombro congelado”, es una condición caracterizada por la pérdida progresiva y dolorosa de los movimientos activos y pasivos del hombro, debido a una contractura y engrosamiento de la cápsula articular y las partes blandas circundantes, generando un bloqueo mecánico.

Factores de Riesgo

• Cirugías previas de hombro
• Diabetes Mellitus
• Traumatismos en el hombro (directos o indirectos)
• Enfermedades tiroideas (hipotiroidismo o hipertiroidismo)
• Inmovilización prolongada
• Otras condiciones (enfermedades autoinmunes, cardiovasculares)

Fases Clínicas

Fase Dolorosa (Congelamiento):

Duración aproximada: 6 a 9 meses

• Dolor al movimiento, especialmente en los rangos finales.
• Dolor generalizado, a menudo difícil de localizar con precisión.
• Posible contractura muscular refleja periarticular.
• Incremento del dolor nocturno y en reposo, dificultando el sueño.

Fase Adhesiva (Congelada):

Duración aproximada: 5 a 12 meses

• Disminución gradual del dolor en reposo.
• Restricción significativa del movimiento (patrón capsular: limitación marcada de rotación externa, seguida de abducción y rotación interna) y rigidez predominante.
• Disminución del dolor nocturno y en reposo.
• Molestias presentes principalmente en los últimos grados de movimiento forzado.

Fase Regresiva (Descongelamiento):

Duración aproximada: 5 a 12 meses (o más)

• Disminución progresiva del dolor.
• Restricción marcada del movimiento que comienza a mejorar lenta y gradualmente.
• Recuperación espontánea del rango de movimiento, aunque a menudo puede ser incompleta sin intervención terapéutica adecuada.

Evaluación Funcional del Hombro: Tests Específicos

1. Prueba del Arco Doloroso

• Acción: Abducción activa del hombro por parte del paciente.
• Resultado Positivo (sugestivo de pinzamiento subacromial):
  • 0-60°: Generalmente sin dolor.
  • 60-120°: Doloroso (+).
  • 120-180°: Generalmente sin dolor (si el dolor persiste, puede indicar patología acromioclavicular).

2. Prueba de Hawkins-Kennedy

• Método: Paciente sedente o de pie, con flexión pasiva del hombro a 90° y flexión del codo a 90°.
• PK (Posición del Kinesiólogo/Terapeuta): Una mano estabiliza suavemente el hombro/escápula, mientras la otra mano sostiene el tercio distal del antebrazo o la muñeca. Se realiza una rotación interna forzada pasiva del hombro, llevando el antebrazo hacia abajo.
• Resultado Positivo: Aparición de dolor en la región anterolateral del hombro, sugestivo de pinzamiento subacromial (tendón del supraespinoso, bursa subacromial).

Diskinesia Escapular

Características Comunes

1. En posición de reposo, la actividad electromiográfica (EMG) del serrato anterior y trapecio (fibras inferiores y medias) puede ser baja o desequilibrada.
2. Puede observarse una traslación superior y/o anterior de la cabeza humeral en relación a la glenoides, a veces estimada en reposo o durante el movimiento (ej. 2.5mm, aunque esto varía).

Enfoque Terapéutico: Etapa de Fortalecimiento (Ejemplo)

1. Ejercicios isométricos iniciales: Activación del serrato anterior y trapecio (fibras inferiores/medias). Ejemplo: Realizar presión sostenida contra una pared en Cadena Cinética Cerrada (CCC) con el brazo en ligera flexión o abducción, enfocándose en la protracción y depresión escapular controlada.
2. Ejercicios activo-resistidos: Fortalecimiento de la rotación interna y externa para el manguito de los rotadores (subescapular, infraespinoso, redondo menor). Utilizar bandas elásticas (ej. TheraBand®) o poleas, buscando mejorar el control dinámico y el centrado de la cabeza humeral en la glenoides durante el movimiento del brazo.

Técnica de Terapia Manual: Masaje Friccional Transverso Profundo

Aplicación en el Músculo Subescapular

• Músculo diana: Subescapular.
• Técnica: Masaje friccional transverso profundo (tipo Cyriax, si aplica).
• Posición del Paciente: Decúbito lateral sobre el lado sano, con las extremidades inferiores (EEII) flexionadas para estabilizar el tronco. El brazo a tratar puede estar ligeramente separado del cuerpo.
• Posición del Kinesiólogo/Terapeuta: Una mano estabiliza el hombro o la escápula del paciente y puede llevar pasivamente el hombro a diferentes grados de abducción (ABD) o rotación externa para exponer mejor el músculo. La otra mano realiza la fricción con el pulgar o los dedos reforzados, perpendicularmente a las fibras musculares del subescapular, localizándolo en la fosa subescapular (cara anterior de la escápula).
• Efecto buscado en dicha estructura: Reducir adherencias, mejorar la movilidad tisular, disminuir el dolor y la tensión muscular, con el objetivo final de mejorar el rango de movimiento limitado (especialmente la rotación externa y la abducción).