Evaluación Postural y Marcha: Fundamentos y Exploración Neurológica en Deporte

Definiciones de Alteraciones Posturales y Espinales

Estenosis de canal medular:

Estrechamiento estructural del canal raquídeo por enfermedad degenerativa que produce compresión mecánica nerviosa, desencadenando dolor y alteraciones neurológicas.

Espondilolistesis:

Desplazamiento anterior de una vértebra en relación con la vértebra subyacente, predominante en el sexo femenino y que suele afectar con mayor frecuencia al segmento L4-L5.

Hipercifosis:

Acentuación de la curvatura de la columna dorsal, más conocida como joroba.

Hiperlordosis:

Aumento de la lordosis (generalmente) de la columna lumbar debido a un desequilibrio pélvico.

Escoliosis:

Desviación lateral del raquis con rotación vertebral de forma permanente. La primera curva se denomina primaria o mayor y las que aparecen arriba y abajo de ella son curvas secundarias o menores. La vértebra más alejada de la línea media y más rotada se llama vértebra ápice.

Tipos de Escoliosis

Estructural:

Alteración de las estructuras óseas, musculares y ligamentosas.

Funcional:

Desviación por postura, contracturas o diferencias de longitud de los miembros inferiores. No hay una modificación estructural ni rotación vertebral. Es importante observar si presenta una pelvis oblicua por acortamiento de miembro inferior. Si al corregir la diagonal de la pelvis desaparece la escoliosis, esta es provocada por la pelvis; en caso de no desaparecer, la escoliosis es propia de la columna.

Evaluación Postural

¿Qué es la Postura?

Manera en que está colocado el cuerpo o una parte del cuerpo de una persona.

• Estática: Alineación corporal mantenida de todos sus segmentos en una situación específica de quietud (decúbito, sedente, bípedo...).
• Dinámica: Actitud corporal y de los segmentos adoptada durante el movimiento.

Términos Asociados a la Postura

Equilibrio muscular:

Activación y desactivación coordinada y sistemática de acciones musculares con el mínimo consumo energético para conservar una postura estable y responder a demandas de carga y movimiento.

Base de sustentación:

Área de la superficie delimitada por los segmentos que se encuentran apoyados en el piso o superficie de soporte.

Fuerzas que Actúan Sobre la Postura

• Inercia: Resistencia al inicio y al cambio en el movimiento.
• Gravedad: La fuerza que ejerce la Tierra sobre los cuerpos. Cuando la línea de gravedad cae por dentro de la base de sustentación, hay estabilidad corporal. Cuando nos paramos sobre un pie, se reduce la base de sustentación y fuerzas internas (músculo, cápsulo-ligamentosas) aseguran la estabilidad.
• Reacción del piso: El cuerpo imprime una fuerza hacia el piso y este reacciona con una fuerza igual en dirección contraria.

Postura Ideal y sus Efectos

• Postura ideal: Las fuerzas externas e internas interactúan en equilibrio, quedando los segmentos corporales alineados.
• Efectos negativos de la mala postura: La alteración de la alineación postural aumenta la concentración asimétrica de estrés en las superficies de soporte.

Materiales y Consideraciones para la Evaluación Postural

• Materiales para evaluar postura:
  • Línea plomada: Cuerda unida a un metal pesado que cae desde el techo sin tocar el suelo.
  • Cuadrícula: Superficie que abarca todo el cuerpo con cuadros de 10x10 cm.
• Consideraciones del espacio: Iluminado, tranquilo, temperatura agradable, privacidad.
• Posicionamiento del paciente: El paciente se ubica de 30 a 50 cm por delante de la cuadrícula para prevenir modificaciones de postura.
• Orden de análisis: Se inicia por el análisis completo de postura en vista posterior, lateral, anterior y de nuevo lateral.
• Ayudas ortopédicas: Retirar ayudas ortopédicas y auxiliares de marcha para hacer un análisis natural y luego se agregan para observar los cambios.

Somatotipos

Primero determinamos el somatotipo del paciente:

• Endomorfo: Predomina el tejido adiposo.
• Mesomorfo: Desarrollo muscular, tórax ancho, cintura delgada.
• Ectomorfo: Sujetos delgados de huesos finos.

Análisis de la Marcha

Fases del Periodo de Soporte

• Soporte terminal: Elevación del talón para desplazar el peso hacia los dedos y al mismo tiempo transferir el peso al pie contrario que inicia el contacto con el suelo.
• Prebalanceo: Inicia con el contacto del pie contralateral con el piso y termina cuando el pie ipsilateral despega del piso.

Fases del Periodo de Balanceo

• Balanceo inicial o de aceleración: Inicia en cuanto los dedos del pie abandonan el suelo y termina con la flexión máxima de rodilla durante la marcha.
• Balanceo medio: Inicia con la flexión máxima de rodilla y culmina cuando la tibia queda perpendicular al suelo.
• Balanceo terminal o desaceleración: Inicia desde que la tibia queda en posición vertical hasta que el talón contacta con el piso.

Parámetros Temporales de la Marcha

La marcha se mide en tiempo y en espacio para evaluar el movimiento y las restricciones que puedan presentarse.

• Ciclo de la marcha: Tiempo en el que ocurren ambos periodos del mismo pie.
• Periodo de paso: Tiempo entre el contacto inicial de un pie y el contacto inicial del pie contrario.
• Periodo de soporte: Tiempo entre que el pie toca el piso hasta que se despega de él.
• Periodo de balanceo: Tiempo entre el instante que el pie pierde contacto con el piso hasta que vuelve a tocarlo.
• Frecuencia o cadencia: Número de pasos por unidad de tiempo (cuántos pasos se dan en un minuto).
• Velocidad: Distancia recorrida por unidad de tiempo, expresada en metros sobre segundo.
• Aceleración: Cambio en la velocidad.

Parámetros Espaciales de la Marcha

• Longitud de zancada (paso largo): Distancia lineal en metros entre dos eventos iguales y sucesivos de la misma extremidad (desde el contacto inicial hasta el próximo contacto inicial). Una zancada no siempre es igual a dos pasos cortos.
• Longitud de paso (paso corto): Distancia lineal en metros desde el contacto inicial de una extremidad hasta el contacto inicial de la otra.
• Ancho de paso: Distancia lineal en cm entre dos puntos iguales de los pies. Se relaciona con estabilidad y equilibrio.
• Ángulo de paso: Orientación del pie durante el apoyo. Normalmente presenta una angulación de 5 a 8° hacia externo.

Centro de Gravedad y Movimientos Corporales en la Marcha

• Centro de gravedad: Se ubica por delante de la primera o segunda vértebra sacra. Durante la marcha, el centro de gravedad se desplaza para que caiga sobre la base o pie de apoyo.
  • Punto más bajo: Durante el doble soporte.
  • Punto más alto: Cuando el peso se transfiere de una extremidad a otra.
• Movimientos corporales:
  • El tronco mantiene su posición erguida durante la marcha y se desplaza aproximadamente 5 cm hacia arriba, abajo y a los lados a medida que se transfiere el peso. Además, rota alrededor de 5° en dirección contraria a la rotación de la pelvis.
  • Las extremidades superiores se mueven rítmicamente desde la cintura escapular y el hombro en sentido opuesto respecto al miembro inferior ipsilateral. El hombro se mueve de 20 a 30° aproximadamente, incrementando a medida que la velocidad de marcha aumenta.
  • La pelvis rota durante la marcha un total de 8° (4° adelante y 4° hacia atrás), con el fin de prevenir un descenso excesivo del centro de gravedad. También desciende durante el balanceo alrededor de 5°.
  • El pie es como una mecedora: inicia con el talón en el contacto inicial, sigue con el tobillo una vez el pie apoya completamente en el piso y termina con el antepié en el soporte terminal.

Subir Escaleras

Al subir escaleras, el ciclo inicia cuando el pie derecho hace contacto con el escalón, recibe el peso y luego lo regresa a la extremidad izquierda para realizar el periodo de balanceo hasta que vuelve a tocar el siguiente escalón.

• Periodo de soporte: 66%
• Periodo de balanceo: 34%

Calzado y Desgaste

El desgaste del calzado determina la forma de transferencia de la carga corporal.

• Zonas con hiperqueratosis son donde existe mayor nivel de presión o fricción.
• El desgaste en la suela indica las zonas de mayor nivel de presión o fricción.

Marchas Anormales o Patológicas

Marcha por Hemiplejia Espástica

El pie afectado se deforma en plantiflexión por hipotonía de músculos plantiflexores. Rodilla en extensión. Cadera en extensión, aducción y rotación interna que hace un movimiento semicircular para que no arrastre la punta del pie.

• Extremidad inferior: Pie en plantiflexión, rodilla en extensión, cadera en extensión, aducción y rotación interna (movimiento semicircular).
• Extremidad superior: Se mantiene pegada al cuerpo con aducción y rotación interna. Codo en semiflexión, antebrazo en pronación, muñeca flexionada, pulgar en aducción, dedos formando un puño abrazando al pulgar.

Marcha Parkinsoniana

Lenta, rígida, con movimientos no asociados y cortos. La persona tiende a acelerar la velocidad para evitar caídas. Aumenta la base de sustentación. Hay dificultad para detenerse o cambiar de dirección.

• Postura: Cabeza extendida, flexión de cuello, tronco, caderas y rodillas.
• Extremidades superiores: Ligera flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca y dedos. No hay balanceo por la rigidez.

Marcha Atáxica

Existe una deficiencia de coordinación y equilibrio. Esta marcha presenta una amplia base de sustentación, tambaleante y exagerada. Se generan movimientos bruscos y exagerados como levantar el pie o dejarlo caer de manera brusca.

• Postura: Flexión de cabeza, cuello y tronco.
• Brazos: En abducción.

Marcha Antálgica

Busca mitigar el dolor compensando con posturas y movimientos que reducen la carga en la extremidad afectada. Reducción considerable de la fase de soporte.

• Si el dolor es en el antepié, carga más al talón.
• Si el dolor es en el talón, carga más al antepié, flexionando la cadera y la rodilla.
• Si el dolor es en el tobillo, trata de apoyar todo el pie con el piso.
• Si el dolor es en la rodilla, adopta una posición de semiflexión, flexionando la cadera y el tobillo en plantiflexión.
• Si el dolor es en la cadera, el tronco se inclina hacia la extremidad afectada para que la gravedad reduzca la presión.

Parálisis del Glúteo Mayor

La persona desplaza bruscamente el tronco hacia extensión durante el contacto inicial para mantener la cadera extendida como manera de compensar la tendencia a flexión del tronco.

Parálisis del Glúteo Medio

Caída de la pelvis y el tronco hacia el lado no apoyado. Para compensar, el paciente genera una inclinación lateral hacia el lado opuesto.

Exploración Neurológica

Nervios Craneales

Los nervios craneales son doce pares de troncos nerviosos con origen en el encéfalo.

• Sensitivos: Tienen ganglios craneales aferentes y núcleos sensitivos.
• Motores: Núcleos motores.
• Mixtos: Tienen ganglios craneales aferentes y núcleos sensitivos.

Nervio Olfatorio (I) - Sensitivo

Función: Olfato.

1. Tener frascos con olores conocidos y no irritantes (ej. café, jabón, perfume).
2. Pedir al paciente que tape una fosa nasal, cierre la boca y los ojos.
3. Presentar los olores al paciente.
4. Explorar ambas fosas nasales.
5. Preguntar si percibe o no el aroma y que indique a qué huele.

Nervio Óptico (II) - Sensitivo

Función: Visión.

• Agudeza visual: Tabla de Snellen para visión lejana (a 20 pies de distancia). Tabla de Jaeger o una página impresa para visión de cerca (a 30 cm de separación).
• Perimetría y campimetría: De pie frente al paciente a unos 60 cm, pedirle que vea hacia el frente y acercar un dedo desde un lado hacia el paciente hasta que indique cuándo lo percibe.
• Visión de colores: Mostrarle colores simples para ver si es capaz de identificarlos.

Nervio Oculomotor (III) - Motor

Función: Movimientos oculares y control pupilar.

1. Se examinan los movimientos oculares pidiendo al paciente seguir el dedo o una linterna por diferentes puntos.
2. Se evalúa el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas, comprobando la respuesta directa al alumbrar el ojo.

Nervio Patético (IV) / Troclear - Motor

Función: Músculo oblicuo superior para depresión y aducción del ojo.

Se le pide al paciente que mire hacia abajo y hacia adentro, puede ser siguiendo un objeto colocado en esa dirección para detectar cualquier limitación o diplopía en el campo visual.

Nervio Trigémino (V) - Mixto

Función: Sensación de la cara, seno paranasal, dientes y encías, y músculos de la masticación.

• Se evalúa la sensibilidad táctil y dolorosa en las regiones inervadas por las tres ramas con un algodón o un hisopo y un objeto filoso para evaluar la respuesta a estímulos dolorosos.
• Se le pide al paciente que apriete los dientes de manera firme, evaluando la fuerza y simetría palpando los músculos involucrados.

Nervio Abducens (VI) - Motor

Función: Abducción del globo ocular.

Se solicita al paciente que mire lateralmente, comprobando bilateralmente que el movimiento es simétrico y sin restricción.

Nervio Facial (VII) - Mixto

Función: Controla la expresión facial, la función de algunas glándulas salivales y la percepción gustativa en la parte anterior de la lengua.

1. Se solicita al paciente que realice una serie de movimientos faciales como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los ojos con fuerza, sonreír y abultar las mejillas.
2. Se puede evaluar la sensibilidad gustativa en la parte anterior de la lengua con distintos sabores no agresivos para el gusto.

Nervio Vestibulococlear (VIII) - Sensitivo

Función: Audición y el equilibrio.

• Audición: Uso de un diapasón.
  • Prueba de Weber: Se golpea el diapasón para generar una vibración, se coloca en la frente y se pregunta al paciente si escucha el sonido en el centro o si se lateraliza hacia un oído.
• Equilibrio:
  • Maniobra de Romberg: El paciente con los pies juntos y brazos cruzados contra el pecho, primero con los ojos abiertos y luego cerrados.

Nervio Glosofaríngeo (IX) - Mixto

Función: Función sensitiva y motora de la faringe y gusto en la porción posterior de la lengua.

• Pedir al paciente que abra la boca y pronuncie “ah” y observar la elevación del paladar blando y la contracción de los arcos palatinos.
• Con un batelenguas, estimular de forma cuidadosa los arcos faríngeos (reflejo nauseoso).
• Se puede evaluar la sensibilidad gustativa en la parte posterior de la lengua con distintos sabores no agresivos para el gusto.

Nervio Vago (X) - Mixto

Función: Sensibilidad de la faringe, cierre de cuerdas vocales.

• Solicitar al paciente que trague un sorbo de agua, observar la coordinación y la fluidez del reflejo de deglución.
• Pedir al paciente que hable de manera prolongada o que cante en voz sostenida, escuchar la calidad vocal, prestando especial atención a la presencia de ronquera.

Nervio Espinal (XI) / Accesorio - Motor

Función: Permite el movimiento de los músculos del cuello (trapecio y esternocleidomastoideo).

Se solicita al paciente que encoja los hombros (activando el trapecio) y luego que gire la cabeza contra resistencia (para el esternocleidomastoideo).

Nervio Hipogloso (XII) - Motor

Función: Controla los movimientos de la lengua.

Se le pide al paciente que saque la lengua y la mueva de lado a lado, observando si existe desviación o asimetría, así como signos de atrofia o fasciculaciones.

Pruebas Vestibulares

El sistema vestibular está formado por el vestíbulo, el laberinto y los canales semicirculares. Su función principal es informar al cerebro sobre la posición y el movimiento de la cabeza, permitiendo así mantener la estabilidad y coordinar los movimientos oculares.

• Coordinación: Capacidad para integrar y regular la acción de diversos grupos musculares de modo que se ejecuten movimientos de forma precisa, eficaz y armoniosa.
• Equilibrio: Capacidad de mantener el cuerpo en una posición estable, en reposo o en movimiento, mediante la correcta integración visual, propioceptiva y vestibular.

• Prueba de Romberg Clásica: Evalúa el equilibrio estático y la dependencia de la información visual.
• Prueba de la Marcha en Tándem (Línea Recta): Examina el equilibrio dinámico y la capacidad de coordinación durante la marcha.
• Prueba de alcance funcional: Evalúa la estabilidad cuando se realizan movimientos de alcance en diferentes direcciones.

Tono Muscular

Tensión involuntaria permanente del músculo que está voluntariamente relajado.

• Inspección visual: Observación de la postura, simetría y presencia de movimientos involuntarios o espasmos.
• Palpación: Percibir la mucha o poca resistencia que opone el tejido a la palpación.
• Movilización pasiva: Se mueve la articulación de forma controlada para identificar cambios en la resistencia, registrando si el músculo presenta rigidez o flacidez.

Reflejos Patológicos

Respuestas involuntarias que reflejan la reaparición de respuestas primitivas, normalmente inhibidas en adultos. Su presencia indica la pérdida de inhibición cortical, sugiriendo lesiones en la vía de la neurona motora superior.

• Reflejo de Babinski: Con el extremo de un martillo de reflejos o un batelenguas. Con el pie del paciente relajado y ligeramente flexionado, se acaricia con firmeza la parte lateral de la planta desde el talón hasta la base de los dedos, siguiendo una trayectoria diagonal.
  • Normal en adultos: Flexión plantar.
  • Respuesta patológica: Extensión del dedo gordo o separación en abanico de los otros dedos.
• Reflejo de Chaddock: Utilizando el mismo instrumento, se acaricia la piel en la región lateral de la planta, partiendo desde el maléolo lateral y continuando hacia la base del dedo pequeño del pie. Si se produce una respuesta extensora del dedo gordo similar a la observada en el reflejo de Babinski, es patológico.
• Reflejo de Oppenheim: Se pasan los nudillos con firmeza por la cara anterior de la tibia, desde una zona justo debajo de la rótula hasta la región del tobillo. Se observa de forma similar la respuesta de extensión del dedo gordo, lo que indicaría una reactividad patológica.